胃十二指肠疾病-护理学-外科缪鹏

,胃十二指肠疾病,内 容 介 绍,1.胃十二指肠的解剖生理概要2.胃十二指肠溃疡的临床表现及外科治疗3.胃癌的病因及病理分型4.胃癌的诊断与治疗,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part ,位于腹腔左上方，弧形囊状器官；胃分为胃底、胃体和胃窦部（幽门窦）三部分；上连食管为贲门，下连十二指肠为幽门。贲门切迹：食管腹段与胃大弯的交角， 防止胃内容物向食管反流的作用。,胃的位置和形态,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,胃壁结构：外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层,Part ,胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带,胃的血管胃的动脉：来源于腹腔动脉干。胃的静脉：与同名动脉伴行，均汇集于门静脉。,胃的淋巴引流 输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支 逆动脉血流方向行走，向其根部聚集 在其走行途中，沿动脉 旁分布有16组淋巴结。 依据胃周围淋巴的主要 引流方向分为四群 。,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part ,胃的神经：包括运动神经、感觉神经以由它们发出的神经纤 维和神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经丛。运动神经交感神经：来自腹腔神经丛，抑制胃的分泌和运动功能副交感神经：来自左右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part ,胃 的 主 要 生 理 功 能,从生理观点，胃分为近端胃和远端胃,Part ,进端胃：包括贲门、胃底部和胃体部， 接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能；,胃远端：相当于胃窦部， 分泌碱性胃液，磨碎食物，与胃液混和搅拌， 达到初步消化的作用，形成食糜， 并逐步分次排入十二指肠， 为食物在小肠内的消化和吸收进行准备和输送 混合食物从胃完全排空约需46小时。,十二指肠的解剖：位于幽门和空肠之间，呈“C”型， 长约25cm。,十 二 指 肠 的 解 剖 生 理,Part ,十二指肠的生理：接受胆汁、胰液；分泌碱性肠液， 内含多种消化酶， 也有分泌激素的作用。,病因和发病机制 1、幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP) 感染。 2、胃酸 3、胃粘膜屏障受损:药物、饮酒。 4、其它因素：精神神经因素、体质、某些疾病（如 胃泌素瘤）等。,十二指肠溃疡 胃溃疡 高酸 低酸 无酸则无溃疡 伴有胃排空延迟、 萎缩性胃炎、 十二指肠液返流,胃 十 二 指 肠 溃 疡,胃 十 二 指 肠 溃 疡,临床表现,节律性疼痛 十二指肠溃疡 胃痛表现为餐后延迟痛（餐后3-4小时） 饥饿痛和夜间痛（胃内排空，胃酸增高所致） 进餐后胃痛能逐渐缓解（胃酸被食物中和） 性质为烧灼痛或钝痛、锥痛 检查时，压痛点位于脐部偏右上方 发作有周期性，一般秋至早春为好发季节,节律性疼痛 胃溃疡 胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差。进食痛。 餐后0.5-1小时疼痛即开始，持续1-2小时； （食物刺激胃酸分泌增高所致） 压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左。,临床表现,临床表现,2. 伴发症状: 反酸、嗳气、食欲减退等。3.X线钡餐检查：可见溃疡龛影。4.纤维胃镜检查：检查溃疡，同时可取活检， 鉴别癌变,并 发 症：,急性穿孔 典型的临床表现 腹痛: 上腹持续性剧烈疼痛，如刀割样/烧灼样， 迅速遍及全腹，上腹为重； 出冷汗、恶心、呕吐； 急性病容：痛苦状表情，面色苍白、脉快， 甚至血压降低等休克征象； 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张。 处理原则：治愈溃疡、消除症状、防止复发。,急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻、胃溃疡癌变,治 疗,手术治疗：胃大部切除术:(毕I式 残胃和十二指肠吻合；毕II式残胃和上端空肠吻合，而十二指肠自行缝合）胃迷走神经切断术（治疗十二指肠溃疡）；全胃切除术。,胃 癌Carcinoma of Stomach,流行病学研究,世界范围：发病率及死亡率居恶性肿瘤的第二位，年发病率为176/10万 日本、智利、芬兰、冰岛等国家 美国、澳大利亚、新西兰等国家,中 国：死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23% 为各类癌症死亡的第一位。发 病 率：西北的青海、宁夏、甘肃为最高， 东南沿海的上海、江苏、浙江、福建 以及东北地区的辽宁、吉林也较高， 华北地区的山西、内蒙、河北次之， 华南和西南地区胃癌发病率较低。,胃癌病因尚未完全清楚可能与环境、生活、饮食习惯和遗传因素有关；可能与胃良性慢性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。（胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉）3. 可能与胃幽门螺旋杆菌感染有关。,病 因,胃癌,化学因子,生活、饮食 习惯,胃幽门螺旋杆菌感染,胃良性慢性疾病,环境,遗传因素,早期胃癌：侵及粘膜或粘膜下层者， 不论病灶大小， 有无淋巴结转移均为早期胃癌,肉眼分類,型（隆起型）：癌块突出约5mm以上。型（浅表型）：癌块微隆与低陷在5mm以内。 a型：浅表隆起型 b型：浅表平坦型 c型：浅表陥凹型 型（陥凹型）： 深度超过5mm。 混合型：,型,a型,c型,b型,型,早期胃癌的分類,进展期胃癌：又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。按 Bormann分型分为四型。Bormann 1型：结节型，病变突入胃腔的菜花状肿块， 边界清楚；Bormann 2型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起的溃疡；Bormann 3型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡， 癌组织向周围浸润；Bormann 4型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润 生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状， 称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,Borrmann 分类(1923),进展期胃癌分类,Borrmann1,Borrmann4,Borrmann3,Borrmann2,病 理 分 类,WHO分類管状腺癌低分化腺癌印戒细胞癌粘液腺癌未分化癌特殊型：腺扁平上皮癌、扁平上皮癌,Lauren分類肠型胃癌弥漫型其他型,胃 癌 部 位,窦部 50%贲门胃体,胃 癌 的 浸 潤 与 转 移,直 接 转 移,粘膜层癌细胞,粘膜下层,穿破浆膜层,突破粘膜肌层,相邻器官,扩散,淋 巴 转 移,血 行 转 移,門脈,毛細血管,癌細胞,腔静脈,肝脏和肺脏是最常见。,肺脏,胰腺、肾上腺骨,肝脏,胃 癌 的 内 脏 转 移 率,早 期 不明显、不典型， 如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、 反酸、食欲减退、轻度贫血等， 类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状,临 床 表 现,发展期：腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻 胃窦部癌可出现幽门部分或完全梗阻 喷门癌可出现进食后梗阻 癌肿破溃或侵袭血管，可出 血或穿孔,晚期 上腹肿块，肝肿大、 腹水、锁骨上淋巴结肿大 消瘦、贫血明显、呈恶病质,胃癌主要转移途径腹腔脱落癌细胞 独立预后因子 期,腹 膜 转 移 43.1%,Se(+),癌细胞脱落,ECC,着床增值,癌結節,癌性腹膜炎,DIE,正常,胃癌,胃潰瘍,胃炎,胃 癌 的 诊 断,X线检查 胃透视摄影,胃透视摄影与胃镜检查,胃 镜 检 查,超声波检查,腹部B超检查超声波内镜检查,Borrmann1,Borrmann,Borrmann,Borrmann,CT,正常,胃癌,三维 CT,CT 成型,Borrmann1,Borrmann2,CT 成型,Borrmann3,Borrmann4,1. 手术治疗：根治切除术、姑息切除术、减状手术等。2. 其他治疗 全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等 局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。,处 理 原 则,A. Billroth I procedure (subtotal gastic resection with gastroduostomy anastomosis ),B. Billroth II procedure (subtotal gastic resection with gastrojejunostomy anastomosis ),A total gastrectomy for gastric cancer,术后并发症的观察和护理,一般24小时内，术中残留或缝合创面少量渗血正常：胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液， 24小时后自行停止异常：若胃管引出大量鲜血，呕血、黑便等， 给予止血、输血及输液等药物治疗后， 血压仍下降，趋向休克，应考虑行再次手术处理：禁食，止血药物及输鲜血液，必要时手术。,术后胃出血,表现：多发生在术后36天， 急性弥漫性腹膜炎症状处理：立刻手术治疗,十二指肠残端破裂,临床表现少见，发生在术后57天吻合瘘破裂 严重腹膜炎，立即手术治疗发生较晚，形成局部脓肿或外瘘，行引流、胃肠减压 及营养支持疗法若吻合瘘经久不愈，应手术治疗,胃肠吻合破裂或瘘,残胃蠕动无力或胃排空延迟,发生机制的相关因素 含胆汁的十二指肠液进入胃，干扰残胃功能 输出段空肠麻痹，功能紊乱； 可能与变态反应有关,临床表现：多见。一般发生在术后710天，进流 质饮食好的患者，在改进半流质饮食 或不易消化食物后，突然发生呕吐。轻 者：禁食水34天可自愈。重 者：频繁呕吐，可持续2030天。,处理原则：禁食水、胃肠减压、输液、输血和 应用皮质激素、肌注新斯的明、 红霉素输液，切忌再次手术,术后梗阻,包括：输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻 症状：大量呕吐，不能进食，停止排便、排气,表现：上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐 量少，不含胆汁， 呕吐后症状不缓解 处理：紧急手术治疗,急性完全性输入段梗阻,表现：进食后1530分钟，上腹突感胀痛或狡窄痛 大量喷射状呕吐含胆汁的食物， 呕吐后症状消失，亦称“输入段综合症”处理：不全梗阻者，数周或数内不能缓解， 需手术治疗 。,慢性不完全性输入段梗阻,吻合口机械性梗阻,临床表现：进食后上腹饱胀，呕吐； 呕吐物为食物，不含胆汁处理原则：食物完全停留在胃内， 应手术治疗,临床表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理原则：应手术,输出段梗阻,表现：进甜流质饮食后1020分钟， 剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、 恶心、 呕吐甚至虚脱，常伴肠鸣及腹泻处理：餐后