外科营养支持

外科营养支持 第一节 外科营养 -基本概念 -营养物质 糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水 糖 供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收 外科营养 -基本概念 -营养物质 - 1 脂类 氧化供能 (甘油三酸酯 ) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸 :亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓 ) 外科营养 -基本概念 -营养物质 - 2 蛋白质 蛋白质 消化水解为 AA吸收入体内 合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动 外科营养 -基本概念 -营养物质 - 3 氨基酸： 1、中性 AA（支链 AA、含硫、芳香族）、碱性 AA（精、赖、组）和酸性 AA（天冬、谷） 2、必需 AA（ 8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉） 3、支链 AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的 AA，是主要的必需 AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷 AA和氨 外科营养 -基本概念 -营养物质 - 3 维生素：水溶性和脂溶性 调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能 外科营养 -基本概念 -营养物质 - 4 无机盐 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁 外科营养 -基本概念 -营养物质 - 5 TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养 EN (enteral nutrition)胃肠营养 外科营养 -基本概念 -英文缩写 经胃肠道以口服或管饲 （ 经鼻胃管 、 鼻肠管或胃 、 空肠造瘘管 ） 的方式补充营养物质的营养支持方式 ， 是改善和维持营养的最符合生理 、 最经济的措施 . 第二节 外科营养 -肠内营养 （ enteral nutrition, EN） 改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 在同样能量和氮摄取条件下，应用 EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 促进肠蠕动的恢复 外科营养 - EN- 优点 外科营养 - EN- 应用原则 肠道 (尤其是小肠 )有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。 If the gut function ,use the gut. (1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者 (2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者； (3)上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态； (5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期； (6)术前准备和术后营养不良； (7)短肠综合征； (8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。 (9)其他 外科营养 - EN- 适应症 外科营养 - EN- 禁忌症 (1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期 (4)高流量空肠瘘 (5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 (7)急性胰腺炎初期 外科营养 - EN- 肠内营养的并发症 机械性并发症 感染性并发症 : 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症： 恶心 、 呕吐 、 胃潴留 。 胃 、食管返流及误吸 。 腹胀 、 痉挛性腹痛 。 腹泻 。 便秘 代谢性并发症 EN时机的选择 -术后早期 EN 共识：术后 24 h内开始 EN为术后早期 EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据 :术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约 12 h就能吸收营养物质。 原则变化： “ 等待排气 ” “ 肠道能用就用 ” 。 要素饮食 （ elemental diet） 是指人工制成的包括自然食物中各种营养素 ， 可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食 （ 1）氨基酸提供氮源 -严重消化功能障碍 (爱伦多 )（ 2） 由水解蛋白提供氮源 -轻度或中度消化功能障碍 (百普素 )（ 3） 以酪蛋白为氮源-消化功能完整 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食 ， 适用于肠道功能正常的病人 (安素 、 能全力 ) 混合奶 外科营养 - EN- 肠内营养配方的种类 胃肠道功能正常者 ， 采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂 ， 如 Ensure、 能全力 、 匀浆奶等； 胃肠道功能低下者可采用要素饮食 ， 如百普素 、爱伦多等 。 外科营养 - EN- 肠内营养配方的选择 外科营养 - EN- 肠内营养配方的选择 肝功能衰竭配方 : 配方含低量芳香族氨基酸 ， 而有支链氨基酸含量较高 (大元素 HA) 肾功能衰竭配方 : 只供给必需氨基酸如 9-AA（ 8种必需 AA和组 AA） ， 限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积 (大元素 RA) 呼吸衰竭配方 : 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方 : 含有大量的肽类物质 、 精氨酸 、 谷氨酰胺 、 核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素 C、 E、 A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方 (康全达 、 益力佳 ） 通过消化道以外的途径 （ 主要是静脉 ） 为病人提供充分的能量及全面营养物质 . 第三节 外科营养 -完全胃肠外营养 （ total parenteral nutrition, TPN） 中心静脉营养 周围静脉营养 外科营养 -TPN - 分类 目的：是提供有效的营养代谢底物 ， 以维持器官的功能与代谢 ， 又不加重器官的负荷与代谢紊乱 原则： 支持的营养物质由碳水化合物 、 脂肪和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷 ， 40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给； 每日提供的非蛋白能量一般小于 146J/kg（ 35kcal/kg） ； 非蛋白 能量 :氮比值不超过 418J： 1g（ 100cal： 1g） 外科营养 -TPN-目的和原则 适应证 :任何原因导致的 4-5天不能经胃肠进食的病人 ， 如急性胰腺炎早期 、 短肠综合征 、 肠梗阻 、 多发内脏伤 、 炎性肠道疾病等 相对禁忌证：失血性休克 、 肝肾功能严重障碍 、脂肪代谢障碍 、 内环境严重紊乱 。 外科营养 -TPN 临床应用 导管相关并发症 导管性败血症 、 气胸 、 空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖 、 低血糖 、 高渗性昏迷 、 必需脂肪酸缺乏 、 各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆 、 黄疸和转氨酶增高 外科营养 -TPN - 并发症 外科营养 -TPN 淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用 ,转化为脂肪酸在肝脏堆积 过量的脂肪乳输入，脂乳供能 50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积 过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆 由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素 (CCK)分泌下降，导致淤胆 其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 数字 1、 产热效能： 1g糖 =1g蛋白质 =4kcal， 1g脂肪 =9kcal 2、 所需能量： 1kcal=4.18KJ， 一般病人 =2030kcal/kg/d， 危重病人 =3040kcal/kg/d 3、 蛋白需要量 =1g/kg/d， 体内蛋白质约含氮 16%， 1g氮=6.25g蛋白质 4、 糖脂肪混合性能源中：糖 /脂 =11.5/1， 非蛋白热 /氮=150/1 外科营养 -TPN 临床应用 ALL IN ONE主要组成 25%葡萄糖 （ 占总热能的 50%60%） 20%30%脂肪乳剂 （ 占总热能的 30%50%） 氨基酸 （ 100ml含 7克蛋白 ） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 微量元素 （ I、 Fe、 Zn、 CU、 Cr、 Mn、 Se等 ) 水溶性维生素 （ B1、 B2、 B6、 VPP、 C、 B12、 泛酸 、 叶酸和 VH） 脂溶性维生素 （ VA、 VD、 VE、 VK） 其他补充 （ 磷 、 制酸药 、 谷氨酰胺等 ） 外科营养 -TPN 临床应用 举例 患者 ， 女 ， 54岁 ， 急性坏死性胰腺炎第 3天 ， 估计体重 =60kg， 如何营养代谢支持 ？ 1:能量： 30 60=1800kcal， GS： 1080kcal， Intralipid ： 720kcal；热氮比 150： 1 氮： 12g 蛋白质： 6.25 12=75g 2:25%GS:1000ml 供能 :250 4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能 :100 9=900kcal 7%氨基酸 1000ml 提供蛋白质 :70g 3：进一步调整 外科营养 -TPN 临床应用 外科营养原则 总 原 则 对病人无害 充足的蛋白质较热量的摄入更重要 尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物 外科营养原则 美国 基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支