吴刚教授胰十二指肠切除术后并发症及对策

胰十二指肠切除术后并发症及对策complications and strategy of pancreaicoduodenectomy,第三军医大学大坪医院肝胆外科 胰腺病诊治中心 吴刚,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,1.1 一般资料,2001 年7 月至2008 年9月我院对132 例壶腹周围癌患者实施了胰十二指肠切除。其中男79 例, 女53例, 年龄3180岁, 平均52岁。胰头癌99 例, 胆总管下端癌11例,Vater 壶腹癌22 例.,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胰头十二指肠切除术年分布数,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胰头十二指肠切除术,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,术后并发症,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy J . ANZ J Surg, 2006,76 (5) : 339-342,术后出血,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,手术后出血postoperative hemorrhage,手术后出血postoperative hemorrhage,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,A slam T , M asood R, M alier M. Early complications following pancreaticoduodenectomy. J Co ll Physicians Surg Pak, 2005; 15 (11) : 708,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胰漏(PD):引流液淀粉酶 500U/L, 每天引流量 100ML, 且持续7 天以上。PD是最主要的并发症之一 ,发生率约为 10 % 20 % ,病死率可高达 20 %50 %。AbeteM, RonchettiV, Casano A, et al. Pancreatic fistula After pancreaticoduodenectomy: risk factors and treatment J . Minerva Chir, 2005,60 (2) : 992110Yeo CJ , Cameron JL. Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer J . World J Surg , l999 , 23 ( 9 ) : 907 - 912.,胰漏 pancreatic leakage,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,如何防治胰漏,一直是腹部外科医生关注的热点,改良方法多（超过50种）。缺乏彼此间安全性的比较研究,目前尚无 一致结论。不同吻合方式对胰漏的影响仍存在争论。,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,影响胰瘘的危险因素,疾病因素(胰腺质地、疾病诊断、胰管直径、胰腺外分泌功能等)手术相关因素(术中出血量、手术方式、吻合方式等)术后预防性应用生长抑素也受到重视最重要的是外科医生的技术和经验,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy J . ANZ J Surg, 2006,76 (5) : 3392342,胰空肠吻合是行胰十二指肠切除术时消化道重建的首选,临床上主要采用的胰肠吻合方式有三种: 套入式端端胰肠吻合 套入式端侧胰肠吻合 胰管对粘膜端侧胰肠吻合,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,Sutton CD, Garcea G,White SA, et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy: a series of 61 patients with zero postoperative pancreaticoenteric leaks J . J Gastrointest Surg, 2004, 8 (6) : 7012705.,1. 改良Child胰肠吻合方法简单,手术时间短, 适用于胰腺质地柔软而脆弱、胰管细小且不伴梗阻者,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,距断缘约2. 5 cm用4 - 0 Prolene线连续缝合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁 (图1A.B) 。空肠后壁断缘全层与胰断端后缘用4 - 0 Prolene线连续缝合(图1C) 。空肠断缘前壁全层与胰断端前缘用4 - 0 Prolene线连续缝合(图1D) 。距胰肠断缘左右约2. 5 cm处,用4 - 0 Prolene线连续缝合胰腺前壁和空肠前壁浆肌层,缝合过程中缝线不收紧(图1E) 。将空肠前壁浆肌层推向胰腺侧,用小神经拉钩逐一收紧Prolene缝线,完成胰肠吻合(图1F) 。,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy J . ANZ J Surg, 2006,76 (5) : 3392342.,彭氏捆绑式胰空肠吻合术,彭氏捆绑式胰空肠吻合术,断胰: 游离足够的长度。空肠断端外翻转3 cm, 破坏外翻黏膜。吻合：先后唇再前唇仅缝黏膜，外加胰管开口与肠黏膜缝合置入支撑管套入:空肠浆肌层翻回原状,胰断端送入约长3 cm肠腔, 将空肠断端与胰腺间断缝合固定4针作为固定捆绑：粗肠线环绕空肠结扎。松紧度可伸入一直角血管钳为准）,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,综合捆绑式吻合术的优点,将胰腺残端套入黏膜破坏失去分泌功能之空肠胰腺的断端与空肠的缝合不穿透浆肌层,没有针眼外露,不存在吻合口针孔漏在胰腺套入空肠后,环绕空肠和胰腺进行捆绑,阻止液体在两层之间的流通,防止胰漏,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胰管对粘膜端侧胰肠吻合,一般认为胰管直径 1 cm者可行该术式 较好地保持吻合口的通畅和胰腺功能,但操作困难,对于胰管细小者一般不易吻合,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胃排空障碍-胃瘫,不伴机械性梗阻的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征PD术后7 d仍需行胃肠减压,或者停止减压开始进流质饮食后再出现胃储留症状,经一项或多项检查提示无胃流出道梗阻外科医生常对此认识不足或感到棘手,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胃排空障碍原因,术前精神紧张术前营养差,电解质紊乱肝功能障碍及血中胆红素增高,可影响胃肠蠕动功能的恢复PD手术创伤通过多种途径使胃肠道交感神经活动增强,抑制胃动力手术直接损伤迷走神经残胃缺血十二指肠切除造成十二指肠起搏点作用丧失,胃十二指肠神经连接中断,胃张力缺乏十二指肠和近端小肠的切除造成了血中胃动素水平的下降,胃动素可刺激小肠收缩及胃移动性运动复合波的形成,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,胃排空障碍防治,术前改善全身状态,纠正电解质紊乱术中操作应遵循精细轻柔的原则术后应采取正确的营养支持通常在术后早期采用胃肠外营养,一旦病人排气、排便,即应通过营养管给予肠内营养预防性放置空肠营养管胃管的拔除时机,应遵循间断闭管-持续闭管-拔管的原则胃镜(在术后10 d)对诊断DGE有帮助,同时胃镜检查本身对胃壁也是一种适度刺激,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,腹腔感染,诊断标准：术后出现发热(T 38.5)，血白细胞计数增高 ( 10 109/L)，腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征。腹腔脓性液体引流液，细菌学培养阳性。影像学检查或再次手术证实腹腔内有感染病变（化脓 性渗出、脓肿）。,大坪医院肝胆外科胰腺病诊治中心,腹腔感染,腹腔感染的处理,药敏试验结果调整抗生素 CT检查腹部非手术治疗无效-手术引流,Jamshidim,Obermeyer R J , Garcia G, et al. Post laparoscopic Cholecystectomy bilesecondary to an accessory duct of luschkaa J .Intsorg, 19