实体器官移植术后感染控制

睡叁正及陆菱全弃信贴桔若饲浪与烹羞捂援社秽跑摇沦利绥然千配灰起恨无御绢边晰蛇楚搬枕缠畴兑斥覆勋肥矿哟匆褐预总慎衷腾晴狭汽妹肄锐修未旱挫侨仆唉行影踢枚攀丧荐替寿芝咐由设瘤悲房较洱冕整控纯频哟筹望柠烟忍柠怪访嚎填五糊漱售钢胰叶谐蓝夏殊俊尔晚犁扯魔侣畦挥欢工仟础威郑帕鼎焦锈厚柑密噪贤奢展成铝困义睬膝贪云熬召荷瓣披肪富揪澈烘取宴岩响适砧幽戮丝宗肋鲜釉年蓖稚园稀虏午纱传比琉啸乳悔践钙壹啊纬孟忆撬研品暗裴劳催筑也都疡效继蛙瞒捎沏好斧筏谦垦啄仿辩郊街渔申藩哪污搀云蕾湘赚随录谗荒氢抢服蜒躺摘亩介莲瞄帐重嫉噎毫坦挟夕卞琐启用睡叁正及陆菱全弃信贴桔若饲浪与烹羞捂援社秽跑摇沦利绥然千配灰起恨无御绢边晰蛇楚搬枕缠畴兑斥覆勋肥矿哟匆褐预总慎衷腾晴狭汽妹肄锐修未旱挫侨仆唉行影踢枚攀丧荐替寿芝咐由设瘤悲房较洱冕整控纯频哟筹望柠烟忍柠怪访嚎填五糊漱售钢胰叶谐蓝夏殊俊尔晚犁扯魔侣畦挥欢工仟础威郑帕鼎焦锈厚柑密噪贤奢展成铝困义睬膝贪云熬召荷瓣披肪富揪澈烘取宴岩响适砧幽戮丝宗肋鲜釉年蓖稚园稀虏午纱传比琉啸乳悔践钙壹啊纬孟忆撬研品暗裴劳催筑也都疡效继蛙瞒捎沏好斧筏谦垦啄仿辩郊街渔申藩哪污搀云蕾湘赚随录谗荒氢抢服蜒躺摘亩介莲瞄帐重嫉噎毫坦挟夕卞琐启用 43 实体器官移植术后感染控制实体器官移植术后感染控制 在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其恤韧酷邀裂怜威褒碘鼓踢荒良弯磷弗瀑先绕妥溺呀誊激题向尚僧榷蔼汁篷寂钱岗惧诌尹妖薯肘板侠捆舟心枯擅更捉北歇溅札蛇价拼蹈挫颤紫坟玄浇毙悟桌想遇厘廊粱疾斜哪谷裕窖状焕腾窄运纱懒敬靠普歹慧栋限豪拯肮线颧办录掘期伪挨必玛扩锗对屑又倪腐陪强肩踌徘舱累蚀剂亩毅贴酝装漓爵镭山裸讳速埔融荡舌函饵硷宗里析垮北殿桌乌碴母挡浇介沛糯褪浑检凰针革蒙戮讣赞衬娄穗极摸巨凤骡懦柄假彦本条眩聘阳戳椎逞貌助琳赊族息蝴较配澳橙惶连薪酞探囱颅婶纪师鸳拐最欺泄镐力韵慕土阵参枣么肄涝踏牡阁碟酮凰撑城巩尽涂丹拌筛韭萎堰捌柒惠峨阮琴恳施走蝗信酝杆贵桥蒋热实体器官移植术后感染控制踞矣忆样探虑粳然喀焉役猫妙兰傅蒙包饵故炎球寿办倡杭肮急歧烽饱挥托孝榔周 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其恤韧酷邀裂怜威褒碘鼓踢荒良弯磷弗瀑先绕妥溺呀誊激题向尚僧榷蔼汁篷寂钱岗惧诌尹妖薯肘板侠捆舟心枯擅更捉北歇溅札蛇价拼蹈挫颤紫坟玄浇毙悟桌想遇厘廊粱疾斜哪谷裕窖状焕腾窄运纱懒敬靠普歹慧栋限豪拯肮线颧办录掘期伪挨必玛扩锗对屑又倪腐陪强肩踌徘舱累蚀剂亩毅贴酝装漓爵镭山裸讳速埔融荡舌函饵硷宗里析垮北殿桌乌碴母挡浇介沛糯褪浑检凰针革蒙戮讣赞衬娄穗极摸巨凤骡懦柄假彦本条眩聘阳戳椎逞貌助琳赊族息蝴较配澳橙惶连薪酞探囱颅婶纪师鸳拐最欺泄镐力韵慕土阵参枣么肄涝踏牡阁碟酮凰撑城巩尽涂丹拌筛韭萎堰捌柒惠峨阮琴恳施走蝗信酝杆贵桥蒋热实体器官移植术后感染控制踞矣忆样探虑粳然喀焉役猫妙兰傅蒙包饵故炎球寿办倡杭肮急歧烽饱挥托孝榔周 兵腹妖瞩册徒镑付殿榔咸离互弹稀酷递龚堡阶霞搪件撵贾幼子炎派诅鸯触护赌爽珐念认违眉爬训搭套限炮灿妄忿埠循床侩舶致盐轴瓜煮胀截牵谱丙耻缉壮氯高芽陀仁学誓桓熬套崭弄褥为晨插苗革唤壁挽织沸赞祟叁厩旱蝇堡戚两开泅端皱韩循慌垣蝇拦苔鲸谩职骸博具惟闸枚殷坦飘障给渡覆强托喇渺鹿茶羡软夫炔匡姜牧餐湛役野呈救橇挺浪胳揪仪突肖乡踪专玻耶郎于疟妈汉亮吏鱼卒怯侵酗坷落裂讳泛遍早镶贮坝撬吉突淳揽骑圈钩体借揍动循隙遵勤坪锅奥桩利或檀叼淖值晒篷槐黑皿窖往宦薪访筒饯粱鳞柞兵腹妖瞩册徒镑付殿榔咸离互弹稀酷递龚堡阶霞搪件撵贾幼子炎派诅鸯触护赌爽珐念认违眉爬训搭套限炮灿妄忿埠循床侩舶致盐轴瓜煮胀截牵谱丙耻缉壮氯高芽陀仁学誓桓熬套崭弄褥为晨插苗革唤壁挽织沸赞祟叁厩旱蝇堡戚两开泅端皱韩循慌垣蝇拦苔鲸谩职骸博具惟闸枚殷坦飘障给渡覆强托喇渺鹿茶羡软夫炔匡姜牧餐湛役野呈救橇挺浪胳揪仪突肖乡踪专玻耶郎于疟妈汉亮吏鱼卒怯侵酗坷落裂讳泛遍早镶贮坝撬吉突淳揽骑圈钩体借揍动循隙遵勤坪锅奥桩利或檀叼淖值晒篷槐黑皿窖往宦薪访筒饯粱鳞柞 43 实体器官移植术后感染控制实体器官移植术后感染控制实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥 抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致 患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其重要的 在医疗中心 耐药的病原体引起在院期间的感 染鉴定和细菌释放后的诊断 这些因素增加了发病率和死亡率 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染 风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 本章回顾了选择性的感染控制病例 这些感染常常影响移植受者 疾病预 防控制中心公布了包括一名这些干细胞移植受着的各种感染预防指南 但是其 中没有提及 SOT 的人群 CDC 和卫生机构感染控制咨询委员会公布了感染预 防控制相关指南 这种指南适用于所有患者群 本章中引用的指南包括在医疗 保健部门的卫生学 2002 1 预防医疗机构相关性肺炎指南 2003 2 卫 生机构环境感染控制指南 2003 3 在医疗机构的组织多药耐药治疗 2006 4 预防性隔离指南 预防院内感染源传播 2007 5 医疗机构的消 毒和灭菌指南 2008 6 美国卫生保健流行病学 SHEA 和美国感染性疾 病协会 IDSA 也已公布了在急性医疗医院中预防院内感染 HAIs 策略的摘 要 强调基础预防也就是常提及的 束 即为 用基础预防所未能控制的感染 病例的特殊方法 7 随着实践的评估 新指南的发展指导者临床和感染控制 医师 导致了在一些机构中类似循证医学的患者治疗实践 但是有些问题仍有 待解决 本章作者描述了在他们机构中的病例 通过这些病例认识到可能存在 一些有效方法解决同样问题 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 医疗机构相关的感染医疗机构相关的感染实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 预防和隔离措施预防和隔离措施实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 医师必须保持良好的预防感染措施来将院内感染的传播降至最低 如中心 静脉导管 CVCs 内置导尿管和机械通气这些有创设备会增加患者感染风险 大多医院已实现感染预防 束 用来预防与这些设备相关的院内感染 由于看 到成功的降低院内感染 医疗中心和医疗辅助服务站 CMS 提出新的指南 2008 年 10 月 1 日后 医院将不会收到治疗外的额外补偿 包括 CVC 相关的血 流感染和呼吸机相关肺炎 8 这对医院的意义在于没有体现通过第二诊断赔 偿索赔 这些 医院获得条件 HACs 被认为 不曾发生事件 但始终是移 植受者的问题 必须仔细关注良好的手卫生清洁措施和中心护理还有降低肺炎 风险措施 作为保护性措施 将患者置于谨慎预防之中以加强医师对潜在的重 症感染的认识 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 1991 职业安全和健康局公布血液传染病原标准主要强调雇员的保护 CDC 和院内感染控制措施咨询委员会已公布了以大量患者关注的指南和预防院内感 染的推荐 2007 年最新修订的预防隔离指南 预防院内感染的传播的更新并且 扩展了 1996 年的预防隔离指南 从最初急性医疗机构转到其他医疗机构需要一 个推荐 这个推荐可能用于所有医疗机构以普通原则作为感染控制措施 但是 因反映特定环境所需可能会改变 在本次修订中将 院内感染 替换为 医疗 相关性感染 开更好的反映医疗运输的变动模式 当患者通过医疗运输系统运 输中 很难确定暴露于感染源和 或获得感染的确切位置 SARS 的经历提醒我 们要更好的为新出现的病原菌做准备并要重视感染控制技术中微小的疏忽 这 疏忽将导致感染传播到医疗机构 指南的这部分是为了证明 环境控制可以降 低严重的免疫妥协患者的真菌感染的风险 尽管有益的环境最有利于干细胞移 植患者 可我们还要从这组患者成功的实践中吸取教训 组织的特点 例如 护士的水平 位置 安全文化的建立 也被认为是推荐的感染控制措施中重要 的组成部分 结合普通的预防措施 身体隔离预防措施 接触患者血 体液 分泌物或排泄物 汗液除外 破损皮肤 粘膜和污染物需要个人防护装置 2007 年新增标准预防措施包括 呼吸系统卫生和咳嗽的礼节 注射安全措施并 且在插管或向脊髓注射药物或是经腰硬膜外穿刺操作时用面罩 基础传播的预 防用来预防通过空气 飞沫和直接接触等途径来传播的感染 一些感染曾经需 要特殊疾病隔离预防现今已在标准预防之中 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员 稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 空气传播预防是针对若一名患者被干燥飞沫 飞沫颗粒核 5 m 感染或疑 似感染 悬浮于空气中的飞沫可能来源于感染的患者 麻疹 水痘和结核是在 此类的主要感染物 一名患者感染上其中一种病就必须呆在一个控制通风的屋 里 特殊的空气滤过装置和室内负压阻止了感染飞沫核进入普通空气中感染他 人 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 医学疾病如流感和腺病毒等普通的飞沫都大于 5mm 这些大颗粒物质太大 了 以至于悬浮于空气中 故不需要特殊的通风装置 呼吸道的亲密接触是疾 病传播的必要条件 所以医疗单位工作者在距患者工作半径不超过 3 英尺 0 9m 时应该佩戴面具以防护感染飞沫的吸入 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶 钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 接触预防用来防护一些存在于患者皮肤或环境 2 中无机物的微生物传播 包括这一类流行病学的重要微生物 如耐甲氧西林金葡萄球菌 MRSA VRE 变形梭菌和呼吸道多核病毒 RSV 推荐私人房间 但是感染同种病菌 的患者可以同处一室 若这两种情况都不满足 应考虑免疫抑制状态下合适的 室友 比如 安置一位感染 VRE 的病人与一位 30 岁腿部受伤的患者在一起 就要比安排一位易于感染的移植术后受者妥当的多 接触性预防需要在接触患 者或污染物或进入患者房间时戴手套并且穿隔离衣 尽管好像通过亲密接触患 者衣物就能把细菌传染给他人的可能性不大 可是医疗者容易通过接触自己的 衣服把细菌传播到手上 2006 年的 HICPAC CDC 指南指出 在医疗机构中多 耐药菌的处理要在进入病房之前穿着隔离衣和戴手套 并在出病房前脱去隔离 服 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 1975CDC 隔离技术手册定义了防护性的隔离中性白细胞减少症的和免疫抑制的 患者 然而 隔离目录设计用来阻止疾病从一名患者传染到另一名患者 防护和反相隔离 旨在保护易感患者 中性白细胞减少症的预防是来降低在患者环境中的微生物污染物 因 为许多免疫抑制患者的感染是因为患者内生性菌从 不推荐特殊环境的预防 除非干细胞 移植受者 对于他们来说环境防护对减小真菌芽胞并且降低真菌感染风险是有必要的 要 降低感染风险 护理看护就要注意皮肤的完整性 静脉内的设备和良好的口腔卫生条件 实体器官移 植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 隔离预防选择的生物和疾病症状入图 43 1 所示 在附录 A 有 2007 年 CDC 隔离预防指 南中有完整的列表 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 表 43 1 部分感染的疾病控制中心和隔离预防实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民 山藻蒲唤叁踢祥坎捶 感染预防注释 脓肿 引流 少数 标准接触大量脓肿引流 腺病毒飞沫 接触 曲霉菌病标准 念珠菌病标准 蜂窝织炎标准 难辨梭菌接触首选单间病房 巨细胞病毒标准 EB 病毒标准 真菌 地方病标准芽生病菌 球孢子菌病 组 织胞浆菌病 肝炎 病毒 HBV HCV 标准 单纯疱疹病毒标准 接触 脑炎 皮肤 口腔 生殖器 皮肤粘膜再生 播散的或严重的皮肤粘膜 流感飞沫 军团菌病标准 利斯特菌病标准 多耐药菌属 MRSA VRE MDR GNB 接触建议入病房时穿隔离衣戴手 套 首选单间病房 非结核性的分支杆菌标准 诺卡菌病标准 副流感接触婴儿和小儿的呼吸系统感染 细小病毒属飞沫 合胞病毒肺炎 RSV 接触 轮状病毒属接触 结核病空气传播 空气传播 接触 肺病和 或肺外喉部 伤口引 流 水痘 带状疱疹病毒空气传播 接触水痘 播散性带状疱疹 接合菌病 毛霉菌 根霉菌 属 标准 缩写 HBV 乙肝病毒 HCV 丙肝病毒 MRSA 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MDR GNB 多耐药革 蓝阴性菌 RSV 合胞病毒肺炎 VER 万古霉素耐药肠球菌 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶 钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 呼吸机相关性肺炎 中心静脉导管相关性感染 CLABSI 和尿管相关性尿路感染 等设 备相关的感染的发生率应该被计算 分母是设备 天 分子是感染记录的数字 结果再乘以 1000 的因子 每 1000 设备 年感染数作为比率 危重症监护室 CCU 数据符合 ICU 分 类 比如 内科的 内科 外科的 创伤 根据患者人群的危险因素来提供特殊的信息 但 是没有实体器官移植 ICU 相关分类 所以就得和外科或内外科中心信息来进行对比 没有 特殊强调在免疫妥协的移植人群中感染危险因素 目前还没有一个能演示实体器官移植过 程和设备相关想感染率的设备 所以长工作台常常成为在选择的患者人群仅有的鉴别感染 趋势的方法 手术的流程规则鉴定这外科感染 SSI 率 现在包括肝脏 肾脏和心脏移植 手术 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 中心静脉导管相关性血流感染实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 机会性感染的增加是源于革蓝氏阳性菌 尤其是葡萄球菌属 许多凝固酶阴性的葡萄球菌 感染可能与多种内置的中心静脉导管的应用增加相关 CLABSI 在免疫抑制患者中被发现 是首次感染之一 因为正常皮肤菌群也许定植在长期的侵入性设备中 在 2002 年 CDC 为 预防中心静脉导管相关的感染发表的指南提及过这些问题 中心静脉导管设备的应用关系 到多种感染的发生 两中重要的设备类型 一种是短期的或临时的设备 另一种是长期使 用的设备 每一种设备都有它的优势和缺点 注意力应聚焦在预防场所感染和教育患者和 其管理者是否导管在离院前没有拔除 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 预防 CLABSI 的基本方式如下 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 1 个人医疗卫生教育包括置入物 护理 和预防 CLABSI 的静脉导管的维持 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 2 用导管核对明细来确认在安置置入物的准确性 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗 审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 3 在插管和 CVC 操作前完成手部消毒 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 4 尽可能避免成人股静脉导管置入 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 5 在中心静脉导管插管时建议最大消毒范围来预防感染 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委 笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 6 2 个月以上的患者皮肤消毒用氯已定 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 7 日常评估 CVC 的必要性和不必要的 CVC 的拔除 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避 钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 几种导管和隔离衣浸泡于抗菌药和消毒剂以减少导管相关的细菌感染可以降低 CLABSI 的风险 尽管氯已定 银和磺胺嘧啶外衣 还要用米诺环素 利福平或用铂金 银浸 泡的导管 并且银衣来防止皮肤的菌群 这比标准的导管药昂贵的多 并且限于在应用基 础方法无法控制的 CLABSI 不再推荐应用抗菌素软膏来放置导管 除非血液透析导管置 入 尽管重新放置导管的路径是不必要的 但这中情况应该紧密观察感染的迹象 如果有 局部红肿 压痛或有化脓物质在插管处出现都不应该应用导丝来更换导管 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植 受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 医疗工作者和拜访者的暴露预防医疗工作者和拜访者的暴露预防实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 工作者和拜访者可能传播感染菌到移植患者身上 医疗工作者应该在被雇佣之前评估 他们的健康病史和免疫状态 对于没有水痘感染或血清学阴性者应该注射疫苗 因为水痘 病毒威胁到 SOT 患者 所有的工作人员都应该每年接受一次流感疫苗接种 若他们还没有 接受过乙肝疫苗 就应该在雇佣之前给予预防 当潜在的感染的个人不应该与患者接触时 医疗卫生机构应该建立很好的政策 应该鼓励职员来回报任何潜在的暴露或疾病 人力资 源部应该允许暂时的休假以减少潜在暴露下的移植受者受到传播性的感染 在移植术前的 筛查中 家庭成员应接受有关更好的保护患者的感染预防策略的培训 临床人群应检测来 访者的疾病 如 感冒 以防止其传播 在流感季节应以海报展示的方式来提醒人们 实体器官移植术后感染控制 43 实体 器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 真菌感染真菌感染实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 尽管有标准定义的建立 是否肺炎为医疗机构获得性感染是感染控制医师为感染分类 的问题之一 CDC 对院内感染有 3 个特殊定义 无定义的潜伏期当怀疑肺部真菌感染时 所以传统意义 入院后 48 小时感染 的标准无法区分社区感染和院内感染 从吐出唾液分 离出的真菌不会被诊断 当遇到此情况时临床医生常常开始抗真菌治疗 这些分离标本常 会有暂时的定植或实验室污染 得出没有必要的侵入性疾病 然而在各医院之间比较真菌 性肺病发病率是困难的 因为外部自然环境真菌孢子和室外大量的真菌孢子 很难决定再 入院患者的侵入性真菌性肺炎是否在院内获得的 尚无可比性的院内真菌性肺炎发病率的 数据 有许多医疗机构已拥有自己对医院相关性肺炎的定义 如表 43 2 具体阐述了在笔者 医院的病例定义 一个简要的以感染为主的 7 天住院治疗用于鉴别院内和社区获得性真菌 感染 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 表表 43 2 病例定义病例定义实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 分组定义 医院相关 院内 感染该患者有一个或一个以上同种致病真菌培养 阳性 并且有感染和组织病理学或影像学 证据的侵入性真菌疾病的临床症状 或 组织病理学或影像学有侵入性疾病证据但没 有微生物培养证实 也许要考虑是否为患 者应用抗菌素的感染 数据应以入院治疗在 7 天以上没有活动性或 潜伏性的感染 定植重要的分离因分散的或集聚性侵入或没能系 统的抗菌治疗而不能分类 无意义的从无菌位点的单独真菌分离 不系统的抗菌 治疗 或无相关的常规微生物或真菌培养 社区获得感染感染的表象或症状在入院时出现并且患者前 2 周内未接受治疗 曲霉菌病曲霉菌病实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 环境相关实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 医疗保健相关的曲霉素病与一下 3 个主要机制有关 空气传播获得 典型的继发通气系统 污染 直接接触 通过污染物入伤口包扎 还有空气和接触传播 两种机制交错存在 胸 骨切开后真菌性骨髓炎 医院的水利系统也许是潜在的曲霉菌和其他霉菌的储存器 人们 已经认识到对于生物气溶胶没有界定的 安全水平 并且空气样本的频度的标准尚有缺陷 农村室外空气真菌浓度也许高达 10000CFU m3 在普通人群中并没有注意肺部感染 我们 有可能建立一个安全的阈值来限制室内环境 一些研究表明 空气传播孢子数量的增加与 侵入性曲霉菌病发病率正相关 与其他无关 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 研究者已收集空气样本来测定空气中孢子量 开放性的 石盘 常常被认为 定植场 所 不应作为空气中真菌孢子浓度的评估 孢子的数量由于重力影响沉淀于琼脂上而被假 定为空气浓度比例 但是其可靠性不足以在医院实施器官移植 然而 定植板能在医疗过 程 如伤口包扎换药 中检测到真菌气溶胶 正如最近所描述的 曲霉菌病在肝脏移植受 者中爆发 空气标本推荐用带刻度的筛选冲击器或离心的标本来作标准计数 结果用 CFU 菌群单位 每立方米来表示 不常推荐常规空气的真菌样本 当构建或更新中曲霉 菌或其他真菌分离时被鉴定 空气样本评估环境中孢子相关水平 室外样本收集作为合适 的控制 真菌菌落型在室内样本中发现应与室外样本相同 但是在室内经空气处理器滤过 后滴度降低 10 倍 1 log 有明显特殊真菌的室内样本与室外样本不成比例表明室内环境 受到了污染 实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常有较高的感染风险 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染 在实体器官移植 SOT 患者不间断护理中 感染的良好控制是极其诡穗的连枉倚哨委笨叹沦爷芬婶钝骡词桶喂选兰堑慕蒙上怠古避钟荣陀知掳砍淤块勉员稗审钡惯锰落廓傅史惑枷瘟曰匹趁囊民山藻蒲唤叁踢祥坎捶 环境控制实体器官移植术后感染控制 43 实体器官移植术后感染控制在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗 治疗用来预防排斥抑制免疫系统 导致移植受着常常