耳鼻咽喉头颈外科学主观题

第 1 页 耳鼻咽喉头颈外科学主观题耳鼻咽喉头颈外科学主观题 耳科学主观题耳科学主观题 问答题 中耳的组成 Middle ear 由 tympanic cavity 鼓室 tympanic antrum 鼓窦 mastoid process 和 pharyngotympanic eustacian tube 咽鼓管 组成 Tympanic cavity 六壁 外壁 鼓膜壁 内壁 迷路壁 有前庭窗 蜗窗 面神经骨管及外半规管隆突 前壁 颈动脉壁 此壁上方有咽鼓管鼓室口 后壁 乳突壁 上部有鼓窦的开口 由此向后连于乳突气房 上壁 盖壁 为一分隔鼓室与颅中窝的薄骨板 鼓室炎症可经此侵入颅内 下壁 颈静脉壁 鼓室内容物 听骨 malleus incus stapes 肌肉 镫骨肌 面神经支配 收缩时翘起镫骨 减轻内耳压力 鼓膜张肌 三叉神经下颌支支配 收缩时牵引锤骨向内 增加鼓膜张力 可减少内 耳损伤 韧带 锤上 锤前 锤外侧韧带 砧骨上 后韧带 镫骨底部环韧带 神经 面神经 镫骨肌神经 鼓索神经 舌咽神经鼓室支 Osseous labyrinth 的组成 Osseous labyrinth 包括 cochlea 耳蜗 osseous semicircular canal 骨半规管 和 vestibule 前庭 外淋巴液的循环途径 Vestibule 前庭部 的 perilymph 可经 scala vestibuli 前庭阶 蜗孔 scala tympani 鼓阶 及蜗水管与蛛网膜下腔相通 Membranous labyrinth 的组成 utricle 椭圆囊 saccule 球囊 membranous semicircular canals 膜半规管 和 membranous cochlear duct 膜蜗管 Facial nerve 的分段 Facial nerve 全程分为 9 段 运动神经核上段 运动神经核段 小脑脑桥角段 内耳门 内耳道段 内耳道底 面神经管 膝状神经节 迷路段 鼓室段 锥段 乳突段 茎乳 孔 颞骨外段 Facial nerve 的分支 自上而下 1 膝状神经节 岩浅大神经 蝶腭神经节 泪腺 分泌 2 镫骨肌神经 3 鼓索神经 穿过鼓室 舌神经 司舌前 2 3 味觉 下颌下神经 司颌下腺和下颌 下腺的分泌 4 面部分支 经茎乳孔出颅 颞支 颧支 颊支 下颌缘支和颈支 空气传导途径 第 2 页 Air conduction AC 气导 sound auricle 耳廓 external acoustic meatus tympanic membrane ossicle chain fenestra vestibule 前庭窗 endolymph and perilymph spiral organ 螺旋器 auditory nerve auditory center 为什么婴儿行乳突切除术容易伤及面神经 两岁以前 mastoid process 乳突 尚未发育完全 在给患有化脓性中耳炎继发耳后骨 膜下脓肿的婴儿做乳突手术时 切勿采用成人的耳后垂直向下的切口 因 styloid process 茎突 与 mastoid process 之间有茎乳孔 为面神经管的下口 面神经由此出颅 此切口易伤及面神经 常见的耳毒性药物 氨基糖苷类抗生素 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 新霉素等 抗疟药 奎宁 卡伯 氯喹 抗癌药 长春新碱 硝基咪唑 顺氯胺铂 利尿剂 依他尼酸 水杨酸类止痛药 抗肝素化试剂 沙利度胺 重金属离子 酒精等 耳部用药原则 用药前 应先清洗外耳道 滴耳液滴耳前应用手适当加温 避免诱发眩晕 有腐蚀作用的药物不可随意使用 鼓膜已有穿孔者禁用酚类制剂 粉剂因妨碍脓液引流和继续治疗 不宜使用 耳毒性药物如链霉素 庆大霉素 新霉素等配制的滴耳液不宜使用 滴药时 患耳朝上 滴药后 保持该头位 5 10 分钟 并以手指反复轻压耳屏 分泌性中耳炎积液的机制 咽鼓管通过软骨段管腔开闭具有调节中耳气压 使之与外界大气基本保持平衡的功 能 当咽鼓管功能不良时 外界空气不能进入中耳 中耳内原有气体逐渐被吸收 形成负 压 此时中耳粘膜肿胀 毛细胞管通透性增加 鼓室可出现漏出液 感染及变态反应 引起咽鼓管黏膜水肿 分泌物增多 同时导致咽鼓管阻塞 中耳 负压 渗出物增多 急性化脓性中耳炎的临床特点 早期 耳堵塞感 轻微耳痛 鼓膜充血 中期 耳剧痛 听力明显减退 可伴发热等全身反应 鼓膜弥漫性充血 肿胀 向外 膨出 晚期 鼓膜穿孔 脓液得以引流 局部及全身症状减轻 脓液为黏液脓性 可见 灯 塔征 恢复期 局部及全身症状缓解 耳流脓消失 鼓膜充血减退 小穿孔可自行修复 咽鼓管吹张法禁忌症 急性上呼吸道感染 鼻腔或鼻咽部有脓性分泌物 脓痂而未清除者 鼻出血 鼻腔或鼻咽部有肿瘤 异物或溃疡 Tympanotomy 鼓膜穿刺术 的适应症 分泌性中耳炎 鼓室内有积液 梅尼埃病 鼓室内注射庆大霉素治疗 突发性耳聋 鼓室内注射糖皮质激素 第 3 页 Myringotomy 鼓膜切开术 的适应症 急性化脓性中耳炎 鼓膜充血 向外膨出 或鼓室内积液尚未穿破鼓膜 急性化脓性中耳炎虽已穿孔 但穿孔很小引流不畅 发热和局部疼痛等症状不缓解 可疑有并发症 但尚无需立即行乳突切除术者 航空性中耳炎和分泌性中耳炎 鼓膜穿刺治疗无效者 Myringotomy 鼓膜切开术 的禁忌症 分泌性中耳炎尚未经鼓膜穿刺治疗者 颈静脉体瘤 严重心脏病和血液病患者 分泌性中耳炎鼓膜置管术的适应症 1 病情迁延不愈 反复发作者 2 中耳积液过于粘稠不易排出者 3 头部放疗后咽鼓管功能短期内难以恢复正常者 慢性中耳炎的病因 1 急性期延误治疗和用药不当 2 乳突发育不良 病变发生后很难消散 3 继发于急性传染病如猩红热 麻疹 肺炎等 4 鼻 咽部慢性疾病和鼻窦炎 扁桃体炎 腺样体肥大等使得机体抵抗力减弱 5 患有过敏性疾病 如上呼吸道粘膜变态反应性水肿 渗出 累及咽鼓管和中耳 慢性化脓性中耳炎的类型和临床表现 单纯型骨疡型胆脂瘤型 分泌物黏液 无臭 间歇性 流脓 脓性 有臭味 持续流脓粘液脓性 含豆渣样物 奇臭 持续流脓 鼓膜紧张部中央穿孔紧张部大穿孔或边缘部穿 孔 松弛部穿孔或紧张部边缘 穿孔 鼓室粘膜充血肿胀听骨破坏 有肉芽和息肉 骨壁受侵蚀 有灰白色鳞片状胆脂瘤 骨质破坏 侵犯乳突 听力轻度传导性聋较重传导性或混合聋可轻可重 传导性或混合 性聋 慢性中耳炎的治疗原则 消除病因 控制感染 清除病灶 通常引流 恢复听力 乳突根治术的手术目的 1 彻底清除鼓室及鼓窦空腔内的胆脂瘤 肉芽 息肉以及有病变的骨质和粘膜 2 重建听力 术中尽可能保留传音结构的完整性 改良乳突根治术或鼓室成形术 3 力求干耳 乳突根治术的适应症 合并全聋或接近全聋的中耳胆脂瘤和保守治疗无效的伴肉芽或息肉的慢性化脓性中 耳炎 无条件行鼓室成形术的 慢性中耳炎引起颅内并发症的 局限于中耳的早期恶性肿瘤以及面神经瘤等良性肿瘤 乳突根治术的并发症 面瘫 听力下降 耳鸣 耳软骨膜炎 乙状窦损伤 脑脊液耳漏 外耳道狭窄 慢性化脓性中耳炎的路内外并发症 第 4 页 颞骨内并发症 迷路炎 岩锥炎 耳源性周围性面瘫 颞骨外并发症 耳后鼓膜下脓肿 帽状腱膜下脓肿 Bezold 脓肿 Mouret 脓肿 颅内并发症 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 蛛网膜炎 脑膜炎 乙状窦血栓性静 脉炎 脑脓肿 耳源性脑脓肿的临床表现 1 起病期 畏寒 高热 头痛 呕吐 脑脊液细胞数稍高 蛋白含量高 血白细胞升 高 以中性粒细胞为主 2 隐伏期 无明显症状 轻微头痛 低热 食欲减退 精神症状 3 显症期 中毒症状 表情淡漠 嗜睡 迟钝 消瘦 贫血 苍白 乏力 颅内高 压症状 头痛 喷射性呕吐 视乳头水肿 局灶性定位体征 偏瘫 失语 共济失调 4 终期 形成脑疝 死亡 各型迷路炎的鉴别比较 局限性浆液性化脓性 病理迷路骨壁局限破坏 形 成瘘管 可被肉芽封闭 充血 有浆液 纤维素 性渗出 化脓性渗出 内耳终器破 坏 症状听力减退 前庭症状较 轻 眩晕 恶心 听力明显减退 前庭症 状较重 呕吐 平衡障 碍 眼球震颤 快向向 患侧 全聋 严重前庭症状 眼 球震颤 快向向健侧 可有颅内并发症 前庭检查反应正常反应减退反应消失 瘘管试验多为 可为 梅尼埃病的诊断依据 1 发作性旋转性眩晕两次或以上 每次持续 20 分钟至数小时 伴自主神经功能紊乱 和平衡障碍 2 波动性听力损失 至少一次纯音测听为感音神经性听力损失 3 伴有耳鸣和 或 耳满胀感 4 可有自发性眼震颤和 或 前庭功能异常 5 排除其他引起眩晕的疾病 BPPV 后循环缺血 突发性耳聋 颅内占位等 耳聋的分级 以 500 1000 2000Hz 的平均听阈为准 将耳聋分为 5 级 1 轻度 听力损失 26 40dB 2 中度 41 55dB 3 中重度 56 70dB 4 重度 71 90dB 5 极重度 91dB 名词解释 Suprameatal triangle 道上三角 道上三角 即 Macewen 三角 位于道上棘后方 是外耳道后 壁向上延伸与颞线相交所形成的三角形区域 由此凿开或磨出骨质向深部探入即可到 达鼓窦 是乳突手术寻找鼓窦的重要标志 Pharyngotympanic eustacian tube 咽鼓管 咽鼓管 为沟通鼓室和鼻咽的管道 空气由咽 口经咽鼓管进入鼓室 使鼓室的气压与外界相同 以维持骨膜的正常位置和功能 还 有引流中耳分泌物 防止逆行感染和阻隔自体声响的作用 第 5 页 Organ of Corti 螺旋器 螺旋器 是膜蜗管基底膜上的耳蜗神经的末梢感受器 由内外毛细 胞 支持细胞和盖膜组成 是听觉感受器的主要部分 Stapedius reflex 镫骨肌反射 镫骨肌反射 在受外界声音或其他刺激时 可诱发中耳肌肉 主 要是镫骨肌 的反射性收缩 可通过对声强的衰减作用而保护内耳机构免受损伤 Cholesteatoma 胆脂瘤 胆脂瘤 是由于鼓膜 外耳道的复层扁平上皮在中耳腔生长堆积成 的团块 非真性肿瘤 其外层由纤维组织包围 内含脱落坏死上皮 角化物和胆固醇 结晶 Mouret abscess 颈深部脓肿 颈深部脓肿 乳突尖骨质破溃区位于二腹肌沟处 脓液在二腹肌 沟处形成脓肿 先沿二腹肌后膜向前发展到颌下区 再顺颈部大血管鞘发展到炎侧隙 形成颈深部脓肿 Bezold abscess 二腹肌下脓肿 二腹肌下脓肿 乳突尖部气房发育良好时 乳突尖内侧骨壁一般较 薄 若乳突蓄脓 可穿破该处骨壁 脓液循此破溃口流入胸锁乳突肌深面 在颈侧部 形成脓肿 Ramsay Hunt s syndrome Hunt 综合征 综合征 是指由带状疱疹病毒感染所致的耳部疱 疹伴周围性面瘫 Tumarkin s otolithic crises Tumarkin 耳石危象 耳石危象 是指梅尼埃病患者突然倾倒而神 志清楚 偶伴眩晕 又称作发作性倾倒 瘘管试验瘘管试验 迷路炎形成瘘管时 向耳内加压可出现眩晕及眼震颤 若瘘管被肉芽封闭 可为阴性 Growe 试验试验 乙状窦血栓静脉炎患者 颈内静脉有闭塞性血栓时 压迫颈内静脉 眼 底静脉无变化 则为 Growe 试验阳性 Tobey Ayer 试验试验 腰穿测压时 压迫健侧颈内静脉 脑脊液压力会升高 压迫患侧颈 内动脉 若乙状窦有闭塞性血栓 则脑脊液压力不升高 称为 Tobey Ayer 试验阳性 但阴性不能排除该病 鼻科学主观题鼻科学主观题 问答题 为何鼻面部的疖肿不能挤压 外鼻的静脉分别经内眦静脉 面前静脉汇入颈内静脉 但内眦静脉可经眼上下静脉与 海绵窦想通 面部静脉脉管内无瓣膜 血液可上下流通 所以当鼻面部感染或疖肿时 若 治疗不当甚至用力挤压 可引起海绵窦血栓性静脉炎或其他颅内并发症 鼻腔外侧壁的解剖及特点 1 superior turbinate 上鼻甲 和 superior meatus 上鼻道 后组筛窦开口于上鼻道 上鼻甲后上方的蝶筛隐窝为 sphenoid sinus 蝶窦 的开口处 2 middle turbinate 和 middle meatus 中鼻道是 maxillary sinus 上颌窦 前组 ethmoid sinus 筛窦 frontal sinus 额窦 的开口引流处 中鼻甲解剖变异多 气化和曲 线异常常导致中鼻道狭窄和阻塞 妨碍鼻窦的通气和引流 称为鼻窦阻塞性炎症的重要因 素 3 inferior turbinate 和 inferior meatus 下鼻甲后端有咽鼓管咽口 病变的下鼻甲可影 响咽鼓管功能 下鼻道顶端有鼻泪管开口 Nasal sinuses 鼻窦 的分组及引流 前组鼻窦 包括 maxillary sinus 前组 ethmoid sinus 和 frontal sinus 窦内引流至 第 6 页 middle meatus 后组鼻窦 包括后组 ethmoid sinus 和 sphenoid sinus 前者引流至 superior meatus 后 者引流至蝶筛隐窝 Nasal sinuses 的生理功能 1 增加呼吸区粘膜面积 促进对吸入空气的加温 加湿作用 2 对声音的共鸣作用 3 减轻头颅重量 4 缓冲冲撞力 保护头面部重要器官 鼻窦解剖特点与鼻窦炎的发病关系 1 窦口小 鼻道曲折 狭窄 易阻塞引起通气引流障碍 2 鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相延续 感染可沿此蔓延 3 各鼻窦窦口彼此毗邻 一窦病变可累及他窦 Chronic rhinitis 慢性鼻炎 的致病因素 1 慢性鼻炎常为一些全身性疾病的局部表现 如贫血 结核 糖尿病 风湿病等 2 营养不良 如维生素 A C 缺乏 烟酒过度等 3 内分泌失调或免疫功能障碍等 4 急性鼻炎反复发作或治疗不彻底 5 鼻腔或鼻窦慢性炎症 鼻粘膜长期受脓性分泌物刺激 6 鼻中隔偏曲 鼻腔狭窄 异物 肿瘤等妨碍鼻腔通气引流 7 长期局部使用血管收缩剂 8 长期吸入各种粉尘 化学物质及刺激性气体 慢性鼻炎的分型和体征特点 1 单纯性鼻炎 早期双侧下鼻甲肿胀 表面光滑 湿润 鼻粘膜淡红色 富有弹性 对血管收缩剂敏感 总鼻道有黏液丝 2 肥厚性鼻炎 鼻粘膜增生 肥厚 呈暗红或淡紫色 下鼻甲肿大 表面不平 质硬 实 堵塞鼻腔 对血管收缩剂不敏感 总鼻道可见黏脓涕 慢性鼻窦炎的临床分型 型 单纯性慢性鼻窦炎 1 期 单发鼻窦炎症 2 期 多发鼻窦炎症 3 期 全组鼻窦炎症 型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉 分期同上 型 多发鼻窦炎 全组鼻窦炎伴多发鼻息肉和 或 筛窦骨质增生 Nasal polyps 鼻息肉 的治疗方法及适应症 1 手术切除 药物治疗无效 合并多发或复发性鼻窦炎 术后广泛复发者 2 药物治疗 初发或单发息肉 堵塞总鼻道的大息肉 作为术前常规用药 鼻 息肉切除术后 Acute Rhinosinusitis 急性鼻窦炎 引起的头痛特点 1 伴随鼻塞 流脓涕和嗅觉减退等 2 有时间规律性和固定部位 1 上颌窦炎 疼痛位于上颌窦前壁 晨起时不明显 后逐渐加重 至午后最明显 2 额窦炎 前额疼痛 晨起后明显 逐渐加重 中午最明显 午后逐渐减轻 夜间缓 解 3 筛窦炎 内眦或鼻根疼痛 晨起明显 午后减轻 第 7 页 4 蝶窦炎 定位深 多为眼球后疼痛或枕后疼痛 多为晨起轻 午后重 3 休息 滴鼻药 引流改善后 鼻腔通气后头痛减轻 咳嗽 低头或用力时头痛加重 吸烟 饮酒或情绪激动时头痛加重 慢性鼻窦炎的发病机制 1 IgE 介导的 I 型变态反应 2 微生物感染 3 鼻腔解剖学异常 鼻中隔偏曲 中鼻道狭窄 下鼻甲或钩突肥大阻塞鼻窦引流 额 隐窝解剖异常影响额窦引流 4 长期使用减充血剂导致的药物性鼻炎引起的纤毛系统功能异常 慢性鼻窦炎的诊断 1 持续超过 12 周的四种症状 鼻塞 黏脓性鼻涕 主要 嗅觉减退 头面部闷胀沉 重感 次要 2 体征 中鼻道或嗅裂有黏脓性分泌物 鼻甲肥大 鼻粘膜肿胀肥厚或息肉样变 3 X 线或 CT 检查可见鼻窦窦腔形态改变 Fungal rhino sinusitis FRS 真菌性鼻 鼻窦炎 的病理分型和临床特点 1 急性侵袭性 FRS 免疫功能低下 有剧烈头痛 发热无力 眶周及面颊部肿胀 眶 尖综合征表现 以及全身受累器官功能不全表现 死亡率高 2 慢性侵袭性 FRS 起病隐匿 进展缓慢 有间歇性血涕 脓血涕 可伴头痛 眼胀 视力下降 3 真菌球 反复发作的反侧鼻塞 流脓涕 脓血涕 伴头痛及面部不适 压迫骨质可 出现眼球及面部突出 4 变应性 FRS 多有特应性体质 初期症状与慢性鼻窦炎相似 累及鼻窦骨壁可引起 颌面部软组织隆起肿胀疼痛 眶内症状等 Allergic rhinitis 变态反应性鼻炎 的发病机制 致敏阶段 特异性个体吸入变应原 B 细胞在 Th2 细胞因子分泌的 IL 4 作用下转换 成浆细胞 并产生大量 IgE IgE 附着在鼻粘膜的肥大细胞 嗜碱性粒细胞的细胞膜上 使 鼻粘膜致敏 激发阶段 再次吸入变应原时 变应原与鼻粘膜表面的 IgE 桥联 使肥大细胞和嗜 碱性粒细胞通过脱颗粒释放介质 组胺 白三烯 前列腺素 作用于鼻粘膜血管 腺体和 神经末梢 产生喷嚏 鼻痒 水样分泌物 鼻粘膜充血水肿 引起鼻塞 嗅觉减退 鼻高 反应性 Allergic rhinitis 的诊断标准 1 具有鼻痒 喷嚏 鼻分泌物和鼻塞 4 个症状中至少 2 项 症状持续 1 小时以上 每 周 4 天以上 可伴有眼痒 结膜充血等眼部症状 2 变应原皮肤试验呈阳性反应 至少 1 种为 或以上 或变应原特异性 IgE 阳 性 应在停用抗组胺药至少 7 天以上 3 鼻粘膜形态学改变 鼻粘膜水肿 苍白 鼻腔有水样或黏液样分泌物 鼻甲肥大 麻黄碱可使其缩小 常年性变应性鼻炎患者鼻粘膜呈暗红 浅蓝或苍白 病程长者中鼻甲 前端水肿或息肉样变 下鼻甲肥厚 上颌窦恶性肿瘤的临床表现 1 持续性脓血鼻涕 可有恶臭 2 面颊部疼痛和麻木 侵犯眶下神经 3 一侧进行性鼻塞 4 磨牙疼痛或松动 第 8 页 5 晚期表现 面颊部隆起 眼部症状 硬腭下塌牙槽变形 顽固性神经痛和张口困难 侵犯翼腭窝 等 上颌窦穿刺术的并发症 1 面颊部皮下气肿或感染 进针偏前刺入面颊 2 眶内气肿或感染 进针偏上刺入眶内 3 翼腭窝感染 进针偏后 4 空气栓塞 刺入颈部大血管 脑脊液鼻漏的手术适应症 1 伴有气脑 颅内积气 脑组织膨出 颅内异物 2 由于肿瘤引起的脑脊液漏 3 合并反复发作的化脓性脑膜炎 Nasal endoscopic surgery 鼻内镜手术 的适应症 1 炎症 保守治疗无效的慢性鼻窦炎 鼻息肉 2 异常解剖 鼻中隔偏曲 气化中鼻甲 外伤性的鼻腔 鼻窦骨折 3 肿瘤 鼻腔 鼻窦良性肿瘤 局限性鼻咽恶性肿瘤 4 鼻眼相关疾病 眶爆裂性骨折 恶性突眼 5 鞍区占位疾病 垂体瘤 脊索瘤等 Nasal endoscopic surgery 鼻内镜手术 的并发症 1 鼻内并发症 鼻出血 鼻腔粘连 鼻中隔穿孔 2 眶内并发症 眶周淤血 眶周气肿 眶周血肿 眶内感染 鼻泪管损伤 失明 3 颅内并发症 脑脊液鼻漏 脑膜炎 脑脓肿 颅内出血 颈内动脉或海绵窦损伤大 出血 名词解释 Little area 利特尔区 利特尔区 由颈内动脉和颈外动脉系统的分支 如鼻腭动脉 筛前后动 脉等 在鼻中隔最前下部粘膜内血管汇集成丛 此处粘膜常发生上皮化生 并呈现小 血管扩张和表皮脱落 粘膜薄 血管表浅 血管破裂不易收缩 因此最易出血 大多 数鼻出血皆源于此处 故也称为鼻中隔易出血区 另外 鼻中隔前下部的静脉构成 Kiesselbach plexus 克氏静脉丛 也是鼻部常见的出血部位 Lamella of middle turbinate 中鼻甲基板 中鼻甲基板 中鼻甲后部在向后延伸中 逐渐向外侧 转向 附着在纸样板后部 并向上连接于前颅底 称为中鼻甲基板 是支撑和固定中 鼻甲的一个重要结构 其将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦 作用是减少前组筛窦的炎 症向后组筛窦扩散 Ostiomeatal complex OMC 窦口鼻道复合体 窦口鼻道复合体 为中鼻甲 中鼻道以及附近区域的 解剖结构 包括筛漏斗 钩突 筛泡 半月裂 中鼻道 中鼻甲 前组筛窦 额窦口 及上颌窦自然开口等 这一区域解剖常发生异常 如钩突肥大 中鼻甲肥大 筛泡肥 大等 均可影响前组鼻窦的通气和引流 导致鼻窦炎的发生 Woodruff s plexus 鼻咽静脉丛 鼻咽静脉丛 在老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽部有扩张的鼻 后侧静脉丛 为鼻咽静脉丛 是鼻腔后部出血的重要来源 Physiologic turbinal cycle 生理性鼻甲周期 或 生理性鼻甲周期 或 nasal cycle 鼻周期 鼻周期 是指两侧下 鼻甲粘膜内的容量血管呈交替性和规律性的收缩与扩张 表现为两侧鼻甲大小和鼻腔 阻力呈相应的交替性改变 但左右两侧的鼻总阻力仍保持相对的恒定 大于 2 7 小时 出现一个周期 生理意义是促使睡眠时反复翻身 有助于接触睡眠疲劳 Marcus Gunn 瞳孔瞳孔 为筛骨骨折合并眶 鼻骨 额窦骨折时出现的患侧瞳孔散大 第 9 页 直接对光反射消失 但间接对光反射存在的表现 同时可伴有鼻根部塌陷 内眦增宽 视力下降或失明等 Aspirin triad 阿司匹林三联征 阿司匹林三联征 是指使用阿司匹林后出现阿司匹林性哮喘 鼻息 肉和阿司匹林不耐受表现的临床综合征 Orbital apex syndrome 眶尖综合征 眶尖综合征 是指蝶窦炎引起眶壁骨膜下脓肿累及眶上裂 及视神经孔 损伤视神经和经过眶上裂的血管神经 出现眶周皮肤感觉障碍 上睑下 垂 眼球运动受限 复视甚至失明的症状 Nasopulmonary reflex 鼻肺反射 鼻肺反射 当鼻腔的阻力增高或化学气体对鼻粘膜刺激时均 可引起支气管的收缩 从而减少肺通气量 三叉神经为传入支 分布于支气管平滑肌 的迷走神经为传出支 变应性鼻炎引起支气管哮喘即通过此反射引起 Onodi cells 蝶筛气房 蝶筛气房 视神经管与后组筛窦毗邻 视神经管在最后筛房的外侧壁 形成凸向窦内的隆起 称为视神经隆突 具有该隆突的最后筛房称为 Onodi 气房 纤毛不动综合征纤毛不动综合征 是指患者的鼻腔 鼻窦 气管和支气管的粘膜纤毛上皮细胞缺乏活 动能力 丧失清除细菌的能力 故能反复发生鼻炎 鼻窦炎 常引起气管炎 支气管 炎 中耳炎等 功能性鼻内镜鼻窦手术 功能性鼻内镜鼻窦手术 FESS 是指在鼻窦内和电视监视下 纠正鼻腔解剖学异常 清除不可逆的病变 尽量保留鼻 鼻窦黏膜 重建鼻腔鼻窦通气引流 为鼻窦黏膜炎性 疾病的良性转归创造生理性局部环境 达到自身恢复 咽喉科学主观题咽喉科学主观题 问答题 Pharynx 咽 的组成 nasopharynx 鼻咽 oropharynx 口咽 和 laryngopharynx 喉咽 Tonsil 扁桃体 的血管供应 均来自颈外动脉的分支 腭降动脉 来自上颌动脉 腭升动脉 来自面动脉 面动脉扁桃体支 主要供血动脉 咽升动脉扁桃体支 舌背动脉 Adenoidal hypertrophy 腺样体肥大 的临床表现 1 局部症状 鼻塞 流涕 耳闷胀感 耳痛 咽部不适等 2 全身症状 小儿发育和营养状态差 伴睡眠多梦易醒 磨牙 反应迟钝等 3 腺样体面容 长期张口呼吸导致颌面部骨骼发育不良导致上颌骨变长 颚骨高拱 牙列不齐 上切牙突出 唇厚 缺乏表情 4 OSAHS 相关症状 打鼾 睡眠时憋气 睡眠期张口呼吸 白天嗜睡等 急性扁桃体炎的并发症 1 局部并发症 扁桃体周围脓肿 急性中耳炎 急性鼻 鼻窦炎 急性喉炎 急性淋 巴结炎 咽旁脓肿等 2 全身并发症 急性风湿热 急性关节炎 急性骨髓炎 心肌炎 急性肾炎 如何判断病灶扁桃体 1 慢性扁桃体炎反复多次急性发作 2 急性发作时血沉 抗 O 抗体 心电图 尿常规出现异常变化 3 激发扁桃体 按摩 超短波照射 时血沉升高 血白细胞升高等 4 阻消扁桃体活动 冲洗隐窝 时 关节痛减轻 尿常规较前正常 血白细胞 血沉 回降 第 10 页 5 扁桃体局部充血 粘连 瘢痕形成 挤压时有溢脓 下颌淋巴结肿大 Tonsillectomy 扁桃体切除术 的适应症 1 慢性扁桃体炎反复急性发作或有并发扁桃体周围脓肿病史 2 扁桃体过度肥大 影响呼吸 妨碍吞咽 导致语言含糊不清 3 慢性扁桃体炎已成为风湿性关节炎 风湿热 心肌炎 肾小球肾炎等疾病的病灶 4 慢性扁桃体炎与邻近组织器官病变有关联如中耳炎 鼻窦炎等 5 其他疾病 扁桃体角化 白喉 肿瘤等 Tonsillectomy 的禁忌症 1 急性扁桃体炎发作时 宜在炎症消退 2 3 周后手术 2 造血系统疾病或有凝血障碍者 3 患有严重全身性疾病如活动性肺结核 风湿性心脏病 关节炎 肾炎等 病情尚未 稳定时 4 急性传染病特别是脊髓灰质炎 流感流行时 5 妇女月经期 月经前期 妊娠期不易手术 6 免疫球蛋白缺乏或自身免疫病 白细胞数特别低者 Tonsillectomy 的并发症 1 出血 2 伤口感染 3 吸入性肺炎 肺脓肿 肺不张 咽后脓肿 咽旁脓肿的并发症 1 脓肿破裂 脓液吸入下呼吸道造成吸入性肺炎或窒息 2 急性喉咽 喉水肿 纵膈炎 3 侵犯颈动脉鞘可导致致死性大出血 侵犯颈内静脉可导致血栓性静脉炎或脓毒血症 慢性咽炎的病理分型 1 慢性单纯性咽炎 咽粘膜慢性充血 暗红色 黏液腺肥大 分泌亢进 咽后壁有 少许黏脓性分泌物 2 慢性肥厚性咽炎 粘膜慢性充血 肥厚 粘膜下结缔组织 淋巴组织增生 咽后壁 有颗粒样隆起的淋巴滤泡 咽侧索淋巴组织增生 充血肥厚 3 萎缩性咽炎 咽粘膜干燥 萎缩变薄 色苍白且发亮 咽后壁有黏液或黄褐色痂皮 OSAHS 的致病因素 1 上气道解剖结构异常导致起到狭窄如鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大 腺样体肥大 扁桃体肥大 咽侧索肥厚 舌根肥厚等 上 下颌骨发育障碍 畸形导致上气道骨性狭窄 2 上气道扩张肌肌张力异常 3 呼吸中枢调节功能异常 呼吸驱动力降低及对缺氧 二氧化碳潴留的反应阈提高 4 全身因素 肥胖 妊娠 更年期 甲状腺功能低下 糖尿病等 OSAHS 的诊断依据和病情分度 诊断依据 睡眠打鼾 反复呼吸暂停 通常伴有白天嗜睡 注意力不集中 情绪障碍 等 或合并高血压 缺血性心脏病或脑卒中 2 型糖尿病等 同时 PSG 多导睡眠图 检 查 AHI 5 次 小时 呼吸暂停和低通气以阻塞性为主 病情分度 轻度 5 AHI 15 中度 15 AHI 30 重度 AHI 30 Carcinoma of nasopharynx 鼻咽癌 的临床表现 第 11 页 1 鼻部症状 涕中带血 鼻塞等 2 耳部症状 压迫或阻塞咽鼓管咽口引起耳鸣 耳闭及听力下降 鼓室积液 3 颈部淋巴结肿大 进行性增大 质硬不活动 无压痛 4 脑神经症状 瘤体侵犯破裂孔 累及三叉神经 外展神经 视神经 动眼神经 滑 车神经 引起头痛 面部麻木 眼球运动受限 上睑下垂等表现 颈淋巴结压迫舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经引起软腭瘫痪 呛咳 声嘶 伸舌歪斜等表现 5 远处转移及恶液质 喉内肌的组成及与声带运动的关系 1 使声门张开 环杓后肌 喉内肌中唯一的外展肌 如两侧发生麻痹 可发生窒息 2 使声门关闭 环杓侧肌和杓肌 3 使声带紧张或松弛 环甲肌收缩使声带紧张 甲杓肌 与声韧带及其粘膜构成声带 收缩使声带缩短松弛 喉腔的分区 Supraglottic portion 声门上区 Glottic portion 声门区 和 infraglottic portion 声门下区 声带的组织结构 1 上皮层 复层鳞状上皮 2 固有层 浅层 Reinke 层 易水肿继发息肉 深层 声韧带 弹力纤维层 胶原纤维层 3 肌肉层 声带肌 甲杓肌 喉的神经支配及临床意义 1 喉上神经 外支 运动神经 支配环甲肌肉及咽下缩肌 内支 感觉神经 穿过甲状舌骨膜 分布于会厌 声门 咽部粘膜 喉上神经受损时 喉粘膜感觉丧失 环甲肌瘫痪导致声带松弛 音调降低 2 喉返神经 支配除环甲肌以外的喉内各肌 单侧损伤可出现短期声嘶 双侧损伤可 使声带外展受限 常有呼吸困难 需做气管切开或声带外展术 小儿喉部的解剖生理特点及临床意义 1 小儿喉黏膜下组织疏松 炎症时容易发生肿胀 小儿喉腔尤其是声门较小 故急性 喉炎时容易发生后阻塞 2 喉软骨尚未钙化 软骨柔软 罹患炎症时肿胀较重 3 小儿喉粘膜下淋巴组织及腺体丰富 炎症易发生粘膜下水肿使喉腔狭窄 4 小儿咳嗽反射较差 气管及喉部分泌物不易咳出 5 小儿神经系统较不稳定 容易受激惹发生喉痉挛 Total laryngectomy 全喉切除术 的适应症 1 由于肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部分切除术者 2 放疗失败或喉部分切除术后复发者 3 T4 期喉癌已累及并穿透软骨者 4 原发性声门下癌 5 喉癌放疗后有放射性骨髓炎或喉部分切除术后喉功能不良难以纠正者 6 喉咽癌不能保留喉功能者 喉阻塞导致呼吸困难的分度 一度 安静时无呼吸困难表现 活动或哭闹时 有轻度吸气期呼吸困难 二度 安静时也有轻度吸气期呼吸困难 喉鸣 胸廓软组织凹陷 活动后加重 但不 影响睡眠和进食 无烦躁不安等缺氧表现 脉率正常 第 12 页 三度 吸气期呼吸困难明显 喉鸣响亮 三凹征明显 因缺氧导致烦躁不安 不易入 睡 不愿进食 脉搏加快 四度 呼吸极度困难 严重缺氧和二氧化碳蓄积 坐卧不安 手足乱动 出冷汗 面 色苍白或发绀 定向力丧失 脉细弱 血压下降 大小便失禁 Tracheotomy 的解剖层次 皮肤 颈浅筋膜 颈筋膜浅层 舌骨下肌群 胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 气管前筋膜 气管前间隙 内有甲状腺下静脉 奇静脉 甲状腺最下动脉 Tracheotomy 气管切开术 的适应证 1 三 四度后阻塞 2 下呼吸道分泌物潴留 3 进行口腔 颌面 咽喉手术时预防性气管切开 保持术后呼吸道通畅 4 长时间辅助呼吸 Tracheotomy 气管切开术 的并发症 皮下气肿 气胸 伤口出血 拔管困难 气管 食管瘘 Endotracheal intubation 气管插管术 的适应证 1 需要紧急解除喉阻塞者 2 下呼吸道分泌物潴留 需及时抽吸者 3 各种病因引起呼吸功能衰竭需进行人工呼吸者 4 全麻手术术中和术后气道管理 5 小儿支气管造影和小儿气管切开术 需先行气管插管 喉癌的临床表现 1 声门上癌 早期仅有喉痒 异物感 吞咽不适 破溃后有咽痛 吞咽困难 侵犯杓 状软骨可有声嘶 晚期有呼吸困难 咳嗽 痰中带血 2 声门癌 早期有声音改变 初起声嘶或发音疲倦 逐渐发音粗哑 失声 有呼吸困 难 糜烂可有血痰 晚期有耳痛 咽下困难 咳嗽 咳痰困难 3 声门下癌 早期症状不明显 晚期有刺激性咳嗽 声嘶 咯血 4 跨声门癌 跨越以上两个区域 广泛浸润声门旁隙 名词解释 Fauces 咽峡 咽峡 由口咽上方的 uvula 悬雍垂 软腭游离缘 下方舌背 两侧腭舌 弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分 Waldeyer 淋巴环淋巴环 由咽粘膜下较大的淋巴组织环状排列构成 内环由咽扁桃体 腺样 体 咽鼓管扁桃体 腭扁桃体 咽侧索 咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成 外环由咽 后淋巴结 下颌角淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结等组成 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome OSAHS 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气 综合征 综合征 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气 通常伴有打鼾 睡 眠结构紊乱 频繁低氧血症 白天嗜睡注意力不集中 并可能导致高血压 冠心病 2 型糖尿病等多器官多系统损害的临床综合征 Apnea 呼吸暂停 呼吸暂停 是指睡眠中口鼻气流停止 较基线下降 90 持续时间 10 秒 Hypopnea 低通气 低通气 是指睡眠时口鼻气流较基线下降 30 并伴 SaO2 下降 4 或较基线下降 50 伴 SaO2 下降 3 或微觉醒 持续时间 10 秒 Apnea hypopnea index AHI 睡眠呼吸暂停低通气指数 睡眠呼吸暂停低通气指数 是指平均每小时睡眠中 呼吸暂停和低通气的次数 单位 次 小时 第 13 页 Reinke 间隙间隙 为声带粘膜与其深面的声韧带之间的一个不含血管的疏松组织层 颈静脉孔综合征 位于颈静脉孔附近的病变如原发性肿瘤 血肿 转移性淋巴结的压 迫引起的软腭麻痹 并合并出现舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经等的麻痹 引起软腭瘫痪 呛咳 声嘶 伸舌偏斜等症状 Open rhinolalia 开放性鼻音 开放性鼻音 软腭麻痹致软腭不能上举 鼻咽不能闭合 患者说 话言语不清 Elastic cone 弹性圆锥 弹性圆锥 喉弹性膜下部 为一层坚韧的具有弹性的结缔组织薄膜 内层附着于环状软骨下缘 外层附着于环状软骨上缘 前方附着于甲状软骨交角内面 后附着于杓状软骨声带突 上缘两侧游离缘 内 构成声韧带 Preepiglottic space 会厌前间隙 会厌前间隙 上界为舌骨会厌韧带 前界为甲状舌骨膜和甲状 软骨翼板 后界为会厌软骨 间隙内充满脂肪组织 Paraglottic space 声门旁隙 声门旁隙 位于甲状软骨翼板内膜和甲杓肌之间 上和会厌前间 隙相通 前外界为甲状腺翼板 内界为喉弹性膜 喉室和甲杓肌 内下界为弹性圆锥 后界为梨状窝内壁 Parapharyngeal space 咽旁隙 咽旁隙 位于咽侧壁颊咽筋膜与腮腺 翼内肌 腮腺深面 内界为颊咽筋膜 并由茎突及其附丽肌肉分为前后两部分 其中后隙内有颈动脉鞘 咽旁隙能与下颌下隙 咽后隙 腮腺隙 颈动脉鞘等相通 炎症可相互扩散 头颈外科学主观题头颈外科学主观题 问答题 为什么气管异物容易落入右支气管 因为右主支气管较粗 约 2 5cm 与气管纵轴的延长线约成 20 25 角 左主支气 管细长 约 5cm 与气管纵轴的延长线约成 45 角 食管的几处生理性狭窄 食管入口 由环咽缩肌收缩所致 是食管最狭窄处 异物常嵌顿于此 第 4 胸椎平面 为主动脉弓压迫食管左侧壁所致 第 5 胸椎平面 为左主支气管压迫食管前壁所致 第 10 胸椎平面 为食管穿过膈肌所致 Bronchoscopy 支气管镜 检查的适应症 1 取出气管 支气管异物 2 吸出下呼吸道分泌物 做细菌培养 血液 或取出干痂及假膜 通畅引流 接触 梗阻 3 严重呼吸困难 气管切开困难 在施行气管切开术前 可先插入支气管镜 以缓解 呼吸困难 4 气管支气管病变的局部治疗 激光切除 止血 气管内滴药等 5 原因不明的肺不张 肺气肿 反复发作肺炎等 怀疑有支气管异物 6 原因不明的咯血 怀疑有气管 支气管肿瘤 结核或支气管扩张的 为了解病变情 况 同时取活检 Bronchoscopy 支气管镜 检查的禁忌症 1 严重心脏病及高血压 2 近期有严重咯血 3 上呼吸道急性炎症 第 14 页 4 活动性肺结核 气管异物的临床分期及临床表现 1 异物进入期 剧烈咳嗽 憋气甚至窒息 随异物深入后缓解 2 安静期 无症状或有轻微咳嗽 轻度呼吸困难等 3 刺激或炎症期 咳嗽 咳痰等肺不张或肺气肿的症状 4 并发症期 支气管炎 肺炎 肺脓肿 脓胸等 表现为发热 咳嗽 咳痰 呼吸困 难 胸痛 咯血 消瘦等 体征 可闻及哮鸣音及气管拍击音 支气管异物不全阻塞和完全性阻塞的病理改变 不全阻塞 异物较小 局部肿胀较轻时 吸气时支气管扩张 空气尚能通过异物周围 吸入 呼气时支气管收缩 管腔变窄卡紧异物 空气排出受阻 导致远端阻塞性肺气肿 严重时肺泡破裂形成气胸或纵膈气肿 完全阻塞 空气