医院医保科工作制度1

医院医保科工作制度 1 医保科在主管院长的领导下 保证医院在医疗保险管理工作 中 准确执行医保中心的各项政策规定 2 根据市医保相关部门的政策法规要求 制订我院医疗保险管理工作的各项规章制 度 按新政策要求 随时调整相关规定 3 负责对外接待 上级主管部门领导检查 参观 对内协调和相关科室的全面工 作 病房 药房 计算机房 财务科等 4 认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定 有计划 有针对性的组织 好各层次人员的培训工作 5 结合医院总量控制 指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理 定期 检查相关政策的落实和执行情况 6 负责审批有关转诊 特殊病 特殊检查及特殊用药等事宜 做好医保政策的宣传 咨询 解释工作 7 积极响应医院号召 参加医院的各种会议和活动 8 热情服务 周到细致 耐心解答患者的问题 礼貌待人 9 熟悉本岗工作流程 对业务精益求精 增强为参保患者服务能力 1 认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行 2 负责医保系统安装 调试及维护工作 3 做好医保系统三大目录管理工作 4 负责医保各工作站点人员培训 沟通 协调工作 5 结合医疗保险医疗服务管理量化指标 指导临床科室做好医保病人医疗费用的监 督审核管理 定期检查相关政策的落实和执行情况 7 协助参保病人办理异地医保定点单位申 诊重症 慢病 申请工作 按市 区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料 8 做好医保病人费用结算 统计及上报工作 9 负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作 将医保病人在医 院发生的费用按时收回 1 在上级主管部门和 医院领导的指导下 认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法 规 2 坚持以病人为中心 以质量为核心的服务宗旨 认真负责 树立良好的医疗作风 和服务态度 关心体贴病人 3 认真核对医疗证 及时办理有关住院手续 做到人证相符 杜绝冒名顶替 对于 急症先入院的 在三天内补办相关住院手续 4 严格审批转诊制度 把好医保病人的转诊关 转诊病人一定要科主任签字 主管 院长审批后方能转出 5 定期下科室了解医保病人的住院 用药情况 严格控制好大型 重复的检查和不 合理的用药现象 禁止挂床住院 6 严格掌握意外伤害的纳入范围 严禁为交通事故 医疗事故 他伤 犯罪 酗酒 吸毒 自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续 属意外伤害住院须填写 意外伤害申报表 24 小时内上报医保中心 7 本院职工住院必须经分管院长签字 并到医保中心办理住院手续 8 耐心向医保病人做好宣传解释工作 为病人解除疑虑 9 支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作 并为之提供方便 不得以任何理 由拒绝 10 每月 5 日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核 1 医保病人住院管理制度 各有关科室 医疗保险事业关系社会长治久安 医院医保工作更是任重道远 我们 本着 为政府分忧 为百姓解难 的宗旨 进一步理顺医 保 患三者关 系 维护其共同利益 使其和谐发展 管理更加科学化 制度化 同时随 着全民参保时代以及医保新年度的即将到来 在为医院带来新情况 新机 遇时 如何保障参保者利益最大化 最大限度地创造社会效益 是目前摆 在我们医院工作中的重中之重 结合我们医院住院病人中 医保病人占绝 大多数 如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题 只有管理好这类 特殊群体 医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额 才能让参保 人员的 救命钱 花在 刀刃上 加上医院应有的医保管理综合考评制 度 并以特色去吸引参保人 以服务留住参保人 以病人满意来回馈参保 人 必将使两者能够得以统一 现将有关暂行办法下发各临床科室 供日 常工作 学习 照办 对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的 人和事 按照授权照章办事 予以严肃处理 注 本办法随上级政策变 更而变更 一 建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1 1 建立管理机制 医院成立院领导小组 医保督查小组 下设办公 室 医保办具体负责 各个部门人员明确分工 相互配合 密切协调 建 议由医务处 财务处 药剂科 审计处及信息人员组成 文档冲亿季 好礼乐相随 mini ipad 移动硬盘拍立得百度书包 2 1 2 临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍 除科主任 护士 长主管科室医保工作外 要求各临床科室选一名主治岗位医生 主管护士 建议副主任 副护士长 做为本科医保专管员 病案室抽一名医保专管 员 医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系 医保工作中遇到问题直 接与医保办沟通联系 做到责任到位 渠道畅通 使医院医保工作得以协 调运转 二 建章立制完善管理措施 强化院内监督管理是执行好医保政策的 关键 2 1 建立医院医保管理规定 为保证政策落实 方便临床一线操作 医院组织有关人员对录入院处 结算窗口 临床医生 护士等与医保有关 岗位分别制度规定 使医院医保工作有章可循 有据可依 2 2 不断完善医院信息平台 加强医保动态监控 通过不断完善医院信息平台 医保办全程动态监控医保病人住院 治 疗 检查及费用控制情况 每天查阅全院医保人在院费用明细 不合理费 用及时下病区了解 对严重超定额病倒进行抽查 2 3 制定院内专家质控制度 加强医保出院病人终未质控 制定医保病人病历质控标准 每月一次组织院内专家通过病历抽查 严格医保出院病人的合理用药 重点监控费用较大 天数过长医保患者 对发现的问题 按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理 实行严格扣罚 并在每月医疗质量点评会上公布检查结果 3 2 4 开展合理用药 将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会 上由院长向全院的科主任和护士长公布 2 5 各科室目标责任挂钩 将各科室医保管理与费用控制情况直接与 各科目标责任挂钩 2 6 医保服务关口前移 制定医保工作各科操作流程 培训前台工作 人员 将医保各科审批 咨询费用追溯服务即时办理 大大方便医保患者 就医 节省时间 三 在保证医疗质量前提情况下 合理控制医疗费用是医保管理目的 3 1 自觉规范医疗行为 学习政策 掌握用药范围 治疗项目 自觉 规范服务行为 不开大处方 不乱检查 不多收费 不重复收费 3 2 实施临床路径 实施有效临床路径 将为医保患者提供最佳诊疗 方案 3 3 收费合理公开 实行一日清单 总费用清单等 3 4 实行每月全院及各科室医保费用通报制度 医保专管员对其所在 科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查 并反 馈医保办 四 组织机构及管理制度 见附件 建议 4 1 成立医保领导小组 2 印制医疗保险病人住院须知 3 签订医疗保险管理责任书 医保领导小组 5 医疗保险病人住院须知 尊敬的患者 你好 欢迎你来我院住院就诊 为了维护您的合法权益 保障你的消费利益 明确医疗保险管理制度 熟悉就医程序 特请您配合做好如下工作 1 您到达住院科室后 请主动出示您的医保卡 待经主管医生核对后 由科室把 卡 交到医保办进行审核登记 2 就诊住院时做到人 证 卡相符 严禁冒名顶替 不得挂床 不得 要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单 否则费用不予报销 3 凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围 斗殴 自杀 吸毒 酗酒 职业病治疗和康复 超出规定药品目录 医疗设施范围和支付标准 的 4 因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药 品 诊疗项目 服务 设施 必须征得您或家属的签字同意后方可实施 急诊 抢救等特别情况除外 过后补办 不列入医疗保险