慢性丙肝抗病毒治疗首都医科大学传染病研究所

慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识 抗病毒治疗方案,首都医科大学传染病研究所邢 卉 春,HCV治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量本课将重点介绍初治患者的抗病毒方案和无应答及复发患者的抗病毒方案,课前导读,内容提要,丙肝抗病毒治疗的目标及适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的抗病毒方案,丙肝抗病毒治疗的目标及疗效评价,持续清除或抑制病毒，减轻肝损伤，阻止及降低HCV相关肝硬化、肝衰竭与肝细胞癌的发生率，降低HCV相关病死率，改善患者生活质量抗病毒疗效评价多采用短期的临床指标，包括病毒学应答、生化学应答与肝组织学应答等指标,丙肝抗病毒治疗的适应证,HCV RNA阳性（急、慢性肝炎、代偿期肝硬化）（血清ALT水平不作为抗病毒治疗的决定性指标）无治疗禁忌证肝功能Child-Pough分级C级；妊娠；未控制的抑郁性精神疾病；并存的严重躯体疾病，如严重的高血压、心功能衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；未控制的自身免疫性疾病；对抗病毒治疗药物过敏；患者粒细胞计数、血小板计数与血色素水平，不能耐受抗病毒治疗；肝功能Child-Pough分级B级；甲状腺疾病；接受器官移植现已控制的精神疾病，年龄（老、少）,内容提要,丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗,快速病毒学应答 (RVR)：治疗4周时用敏感的定量PCR法检查不到 HCV RNA，对于2、3型及低病毒载量1型者如获得RVR，可缩短抗病毒疗程早期病毒学应答 (EVR)：治疗12周时HCV RNA 下降2log (pEVR)或 HCV RNA 检测不到(cEVR)治疗结束时应答 (ETR)：在 24 或 48周的治疗结束时HCV RNA检测不到 持续病毒学应答 (SVR)： 治疗结束后24周HCV RNA 仍检测不到，可预测长期病毒学应答,应答的基本概念,缓慢应答 (Slow Response)：治疗12周时HCV RNA 下降2log (pEVR)但仍能检测到，到24周时HCV RNA检测不到病毒学突破（Breakthrough）：治疗中 HCV RNA 再现病毒学反弹（Relapse）：治疗结束后 HCV RNA 再现无应答（non responder）：治疗 24 周血清HCV RNA 不能被清除,其中无效应答（Null responder）是指治疗24周 HCV RNA下降小于 2logs 部分应答（Partial responder）：治疗24周时HCV RNA下降达到 2logs，但仍能检测到,应答的基本概念,Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. AASLD 2009 UPDATE,应答的基本概念,Breakthrough,slow responder,内容提要,丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗,宿主因素年龄；体重胰岛素抵抗有桥接样坏死及纤维化、肝硬化合并HBV/HIV感染,影响抗病毒治疗应答的因素,病毒因素基因型病毒载量,48 w,基线基因型及HCV RNA载量与SVR关系,基因型及抗病毒方案对SVR的影响,Manns M, et al,lancet. 2001 Sep 22：358(9286)：958-65,宿主因素年龄（老）；体重（大）胰岛素抵抗有桥接样坏死及纤维化、肝硬化合并HBV/HIV感染,影响抗病毒治疗应答的因素,病毒因素基因型(genotype 1)病毒载量（viral load high）,内容提要,丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗,48 w,基线基因型及HCV RNA载量与SVR关系,基因1型的RVR对SVR的预测,PEG-IFN-2a +RBV 800mg-1200mg *24W24% RVR,HCV小于600000IU/ml， PEG-IFN-2b1.5ug +RBV 800-1400mg *24W47% RVR,RVR对SVR的影响,Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med. 2004;140:346-355.Permission granted by the American College of Physicians. 2009,基线基因型及疗程与SVR关系,24w Low Dose,24w Standard Dose,48w Low Dose,48w Standard Dose,基因1型：48周SVR较24周好（分别为高病毒载量47%、26， 低病毒载量65%、52 ） 基因2/3型组：48周的SVR与24周的相当（分别为高病毒载量 77%、83，低病毒载量82%、80 ）,缓慢应答的基因1型延长疗程是否可提高应答率,PegIFN alfa-2b 1.5 g/kg/day + RBV 800-1400 mg/day,Pearlman BL, et al. Hepatology. 2007;46:1688-1694.,*缓慢应答：12周HCV 下降 2 log ，但可检测到，在24W时检测不到,思考,慢性丙型肝炎初治患者抗病毒治疗方案是怎样的？（思考后，请在接下来的内容中验证您的答案是否准确）,基因2与3型初治患者参考治疗方案,初治患者的抗病毒推荐方案,与2009年AASLD方案一致,初治患者的抗病毒方案,基因1与4型初治患者参考治疗方案,AASLD方案：PEGINTRON + RBV 三个剂量，按体重65kg85kg，分别给800mg、1000mg、1200mg，大于105 kg者1400mg缓慢应答者是否可以通过延长疗程？未推荐,内容提要,丙肝抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗应答的概念影响抗病毒治疗应答的因素初治患者的抗病毒方案无应答及复发患者的治疗,无应答及复发患者的治疗,应充分了解既往抗病毒治疗情况 药物的类型及给药途径疗程 药物剂量以及减量情况 治疗期间的病毒应答情况 患者对药物的耐受程度 患者对治疗的依从性 酗酒和静脉吸毒 是否合并HBV/HIV感染,Taylor LE. Clin Infect Dis. 2005;40(suppl 5):S355-S361.,可能存在的问题,改善可纠正的因素再治疗的选择 换用不同的制剂 仍用原来的制剂 延长疗程 长期维持治疗 增加剂量（如给诱导剂量） 新抗病毒药的应用,可能采取的措施,IFN PEG- IFN+RBV,Krawitt EL，et al. J Hepatol. 2005；43：243-249,Cheruvattath R, et al. Dig Dis Sci. 2007;52:732-736:原用 peg-IFN alfa-2a/2b + RBV，再用相同方案，2/20(10%)可获SVR 用另外一个标准疗程的治疗SVR也有限,PEG-IFN +RBV PEG-IFN+RBV,Gross J, et al. AASLD 2005. Abstract 60.,IFN+RBV PEG-IFN +RBV,高剂量Peg-IFN alfa-2b 3.0 g/kg QW + RBV： SVR：17 低剂量Peg-IFN alfa-2b 1.5 g/kg QW + RBV: SVR：12% HCV RNA 载量低者SVR高,无应答者再治疗的应答情况,AASLD 2009年（美国）指南数据,复发者再治疗的应答情况,通常发生在停药后1224周 用原方案常可获得较好的疗效 延长疗程,推荐方案,强调个体化治疗,考虑患者对原治疗的耐受性（副作用）治疗方案对其生活质量的影响肝病的严重程度曾用的药物，HCV 基因型，HCV RNA载量，是否合并HIV ，种族、是否酗酒等患者教育等,总结, 丙肝抗病毒治疗的适应证： HCV RNA阳性，无治 疗禁忌证 初治患者的抗病毒推荐治疗方案：对于2、3型患 者，Peg-IFN-2b 1.01.5g/kg，QW IH，联合 RBV 800 mg/d ，疗程24周 对