脑梗塞的预防和治疗

最新资料推荐最新资料推荐 1 22 脑梗塞的预防和治疗脑梗塞的预防和治疗 脑梗塞的预防和治疗 根据 中国脑血管病防治指南 一书中 介绍 预计到 2030 年 我国 60 岁以上人口将达到 3 亿以上 而脑血管首次发病者约有 2 3 是 60 岁以上的老年人口 近年来 由于个人生活习惯不合理或者个人生活的环境因素 使得脑血管首次发病者年龄逐渐年轻化 在我国 每 12 秒钟就会有 1 位脑血管病新发病者 每 21 秒钟就有 1 人死于脑血管病 据专家介绍 脑血管病目前已成为我国第一大致残和第二大 致死疾病 根据卫生部的资料统计显示 我国每年脑血管病新发病例有 250 万人 而每年死于脑血管病的人多达 150 多万 其中脑梗塞 患者约占 60 80 另外 在存活下来的脑血管病患者中 非常容易再次或多 次发病 大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力 其中 重度致残者占到 4 成 由于脑血管病治疗费用很高 给很多患者 和家庭在心理上和经济上造成了沉重的负担 脑梗塞又称缺血性脑卒中 是指由于脑部血液供应障碍 缺血 缺氧引起的局限性的组织的缺血性坏死或脑软化 脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成 腔隙性脑梗死和脑栓 塞等 1 大动脉粥样硬化 大动脉粥样硬化性血栓形成 脑血栓 形成 动脉粥样硬化性血栓形成是脑梗塞中最常见的类型 高龄 有高血压 糖尿病 高血脂等病史 特别有心肌缺血病史的患 者均提示有动脉粥样硬化的可能 通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化导致血管的 管腔狭窄或闭塞 并进而发生血栓形成 造成脑局部供血区血流 中断 发生脑组织缺血 缺氧 软化坏死 出现相应的神经系 统症状和体征 动脉粥样硬化是本病基本病因 导致动脉粥样硬化性脑梗 死 常伴高血压病 与动脉粥样硬化互为因果 糖尿病和高脂血 症也可加速动脉粥样硬化的进程 脑动脉粥样硬化主要发生在管径 500m 以上的大动脉 动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成 可见于颈内动脉 和椎 基底动脉系统任何部位 多见于动脉分叉处 如颈总动脉与 颈内 外动脉分叉处 大脑前 中动脉起始段 椎动脉在锁骨 下动脉的起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段及分叉部 动脉 动脉栓塞 此外大动脉粥样硬化不仅可以导致脑血栓形成 还可以导致 动脉 动脉的栓塞 分水岭脑梗塞 最新资料推荐最新资料推荐 3 22 脑大动脉狭窄加上低灌注或微栓子清除障碍引起的脑分水岭 梗塞大约占脑梗塞 10 这部分患者一般治疗效果较好 2 腔隙性脑梗死 小血管病变 腔隙性脑梗死是指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性 微梗死 因脑组织缺血 坏死 液化并由吞噬细胞移走而形成腔 隙 约占脑梗塞的 20 病因及发病机制 1 高血压导致小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性 引起管腔闭塞而产生腔隙性病变 2 大脑中动脉和基底动脉的动脉粥样硬化病变及形 成的小的血栓可累及和阻塞深穿动脉而导致腔隙性梗死 3 深穿支动脉粥样硬化 3 脑栓塞 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动 脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能 障碍 病因 脑栓塞根据栓子来源不同 可分为 1 心源性 最常见 占脑栓塞 60 75 脑栓塞通常是心脏病的重 要表现之一 最常见的直接原因是慢性心房纤颤 2 非心源性 如动脉粥样硬化斑块的脱落 肺静脉血栓或血凝块 骨折 或手术时脂肪栓和气栓等 3 来源不明 约 30 脑栓塞不能确定原因 心源性栓塞多发生于心脏病病人 如风湿性心脏病 和动脉硬化性心脏病 伴有心房纤维颤动引起者占半数以上 亚 急性细菌性心内膜炎瓣膜上的赘生物 心肌梗塞或心肌病的附壁血 栓 二尖办脱垂 心脏粘液瘤和心脏外科手术的合并症等的栓子 脱落 亦常引起脑栓塞 先天性心脏病房室间隔缺损者 来自体 循环静脉系统的栓子 当右心内压大于左心内压时 可不通过肺循 环 直接进入颅内动脉而引起脑栓塞 称为反常栓塞 心源性脑栓塞起病急骤 其脑梗死体积较大 神经功能损害 通常较重 预后相对较差 4 其他 脑梗塞尚有一些少见病因 特别对于青年及婴幼儿卒中更应 广泛查找原因 近年来梅毒性血管炎及 AIDS 引起的感染性血管炎 有上升趋势应引起重视 此外系统性红斑狼疮可导致中枢神经系统 血管炎 巨细胞动脉炎及多结节性动脉炎亦可见到 红细胞增多 症及血小板增多症 高凝状态并不少见 烟雾病可导致多种类型 脑梗塞 药物滥用如可卡因 海洛因亦可导致脑血管病变 年轻患者还应注意检查高同型半胱氨酸血症 颈椎动脉夹层 个别偏头痛也可导致脑梗塞 其他少见的原因还有高纤维蛋白原 最新资料推荐最新资料推荐 5 22 血症 抗凝血酶 缺乏 蛋白 S 和 C 缺乏 妊娠 肿瘤 抗 心磷脂抗体综合征 镰状细胞病等 在遗传性血管病中目前明确的是 CADASIA 治疗 脑梗塞的分期 缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程 典型的脑梗塞 在临床上基本可分几个阶段 即急性期 1 个 月 恢复期 2 6 个月 后遗症期 6 个月后 重点是急性期的治疗 腔隙性脑梗死不宜脱水 主 要是改善循环 大 中梗死应积极抗脑水肿降颅压 防止脑疝形 成 在 6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗 分期治疗 急性期 1 个月 第一阶段 发病 24 小时或 48 小时内 1 3 6 小时内符合条件者 可用 尿激酶 rt PA 等溶栓 2 不适于溶栓治疗者 依病情病因可酌 情应用降纤 克栓酶 降纤酶 抗凝 低分子肝素 或抗血小板制剂 等治疗 3 未行或不溶栓者 应依临床病理情况 还可酌情选用 影响血压及血容量少 作用缓和的改善脑血循环的治疗 如丹参 或银杏叶制剂等 4 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂 如辅酶 Q10 胞 二磷胆碱等 5 抗脑水肿降低颅内压 重症患者可提早 24 小时 应用 甘露醇 速尿 甘油果糖等 生命体征稳定者 应早期行康复 治疗 第二阶段 3 14 天 以改善脑血循环及营养 代谢为主 若无颅内高压者可停用脱水剂 可酌情加用针灸治疗 第三阶段 15 30 天 继续及酌情调整改善 脑血循环和脑保护剂的措施 注意适当选用针灸等进行规范化的康 复治疗 包括认知 言语及肢体运动等功能的康复 同时防治发 病因素 进行卒中二级预防 恢复期 2 6 月 基本上继续恢复期的方案 重点在康复 针对病因及发病因素的措施 进行卒中二级预防 预防 脑血管病的一级预防系指发病前的预 防 即通过早期改变不健康的生活方式 积极主动地控制各种危 险因素 从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的 针对未发生过脑梗塞但有脑梗塞危险因素的人群 改变危险 因素是一级预防的主要策略 使其发生脑梗塞的危险性降低 脑梗塞发病后应尽早明确致病因素 早期积极干预 以预防卒中再发 即脑梗塞二级预防 二级预防的主要目的是为 了预防或降低再次发生卒中的危险 减轻残疾程度 针对发生过一次或多次脑血管意外的患者 通过寻找意外事 件发生的原因 治疗可逆性病因 纠正所有可干预的危险因素 最新资料推荐最新资料推荐 7 22 在中青年 50 岁 患者中显得尤为重要 不可干预的危险因素 一 年龄 衰 老对心血管系统的累积效应以及卒中危险因素在长时间内的递增特 性可显著增加卒中风险 在 55 岁以后 年龄每增加 l0 岁 卒中风险都会倍增 所有大多数卒中发生于 65 岁以上的病人 卒中发生率 老年人大于中年人或青年人大于儿童 二 性别 卒中在男性中较在女性中更加多见 而且男性的年龄特异性卒中发病率 根据人种 种族分层计算出的 年龄特异性卒中发病率 普遍高于女性 约 30 但 35 44 岁和 85 岁年龄段却例外 女性的年龄特异性卒 中发病率略高于男性 三 家族史 脑血管病家族史是易发生卒中的 一个因素 父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时小于 60 岁即为有家 族史 父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关 四 种族 不同种族的卒中发病率不同 可 能与遗传因素有关 社会因素 如生活方式和环境 也可能起一部分作用 非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔大于白人 五 低出生体重 低出生体重人群的成年卒中 死亡率较高 可干预的危险因素 一 血压 高血 压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 控制高血压可明显减少脑卒中 同时也有助于预防或减少其 他靶器官损害 包括充血性心力衰竭 高血压的治疗目标主要是提高控制率 以减少脑卒中等合并 症的发生 患者收缩压与舒张压的达标同等重要 且重点应放在收缩压 的达标上 当血压水平 140 90mmHg 时可明显减少脑卒中的发生 有糖尿病和肾病的高血压患者 降压目标应更低一些 以 130 80mmHg 为宜 二 心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密 切相关 对缺血性卒中而言 高血压性心脏病和冠心病者其相对危险 度最高 先天性心脏病居次 心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素 非瓣膜病性房 颤的患者每年发生脑卒中的危险性为 3 5 大约占血栓栓塞 性卒中的 50 其他类型心脏病包括扩张型心肌病 瓣膜性心脏病 如二尖 瓣脱垂 心内膜炎和人工瓣膜 先天性心脏病 如卵圆孔未闭 最新资料推荐最新资料推荐 9 22 房间隔缺损 房间隔动脉瘤 等也对血栓栓塞性卒中增加一定的 危险 据总体估计 缺血性卒中约有 20 是心源性栓塞 三 血糖 糖尿病 糖尿病是缺血性卒中独立 的危险因素 2 型糖尿病患者的动脉粥样硬化易感性和动脉粥样化 危险因素 尤其是高血压 肥胖和血脂异常的患病率均增高 但是严格控制血糖是否能降低卒中的危险性尚不明确 2 型糖尿病人发生卒中的危险性增加 2 倍 四 血脂 血清总胆固醇 TC 低密度脂 蛋白 LDL 升高 高密度脂蛋白 HDL 降低与脑动脉粥样硬化 有密切关系 国际上公认的异常血脂治疗标准强调 1 应根据 患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准 2 糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象 3 降低 LDL C 为治疗的首要目标 目标值为 100mg dl 2 处理原则 1 对已有卒中或冠心病危险因素 或病史 的患者以及家族型高脂血症患者应定期 3 6 个月 进行血脂检测 TC LDL C HDL C TG 等 2 根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水 平决定治疗方式 患者治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤 必须 贯穿治疗的全过程 TLC 包括 减少饱和脂肪酸 总热量的 7 和胆固醇 300mg d 的 摄入 选择能加强降低 LDL 效果的食物 如植物甾醇 2g d 和 可溶性粘性纤维 10 25g d 戒烟 减轻体重 增加有规律 的体力活动等 3 药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型 决定 单纯 TC 增高或以 TC LDL 增高为主的混合型患者选用他 汀类药物治疗 单纯 TG 增高或以 TG 增高为主的混合型患者选用 贝丁酸类药物治疗 必要时可联合用药 治疗过程中严格监测药物不良反应 包括肝肾功能 必要 时测试肌酶 避免发生肌纤维溶解症的副作用 五 颈动脉狭窄 65 岁以上人群中有 7 10 的 男性和 5 7 的女性颈动脉狭窄大于 50 经 5 年以上观察 狭窄程度为 60 99 的人群中卒中年发 病率为 3 2 同侧卒中年发病危险在狭窄 60 74 的患者中为 3 0 狭 窄程度在 75 94 的患者中上升为 3 7 而狭窄 95 99 的患 者中则降为 2 9 颈动脉完全闭塞的患者中仅为 1 9 关于评价无症状性颈动脉狭窄患者虽然手术可以减轻同侧脑 卒中的发病率 但手术的绝对数量很小 同时采用内科治疗的对 最新资料推荐最新资料推荐 11 22 照组发生卒中的危险本身就很低 所以目前多采用内科治疗无症状 性颈动脉狭窄 六 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血 症与脑卒中发病有相关关系 高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高 男性高于女 性 一般认为空腹血浆半胱氨酸水平在 5 15mol L 之间属于正 常范围 16mol L 可定为高半胱氨酸血症 高半胱氨酸血症的人群特异危险度 男性 40 59 岁为 26 60 岁为 35 女性 40 59 岁 为 21 60 岁为 37 叶酸与维生素 B 和 B12 联合应用 可降低血浆半胱氨酸 水平 但是否减少卒中发生目前还不清楚 一般人群应以饮食调节为主 减少动物蛋白摄入量 对高半胱氨酸血症患者 可考虑应用叶酸和维生素 B6 B12 族予以治疗 治疗的界值以 9mol L 为宜 七 肥胖 肥胖人群易患心脑血管病 这与 肥胖导致高血压 高血脂 高血糖是分不开 超过标准体重 20 以上的肥胖者患高血压 糖尿病或冠心 病的危险性明显增加 男性腹部肥胖和女性 BMI 增高是卒中的一个独立危险因素 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素 聚集 八 代谢综合征 代谢综合征是一种近期认识并 引起广泛重视的综合征 包括腹型肥胖 血脂异常 血压升高 胰岛素抵抗 伴或不伴糖耐量异常 等 胰岛素抵抗是其主要的病理基础 故又被称为胰岛素抵抗综 合征 该综合征聚集了多种心脑血管病的危险因素 对其诊断 评估以及适当的干预有重要的临床价值 具有上表中所列出的 3 个危险因素者 即可作出代谢综 合征的诊断 九 吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性 脑卒中的独立危险因素 其对机体产生的病理生理作用是多方面的 主要影响全身血 管和血液系统如 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促使血小板聚集 降低高密度脂蛋白水平等 吸烟不但能使血栓形成和栓塞性卒中的风险增高 而且还可 使那些低动脉粥样硬化负荷和无心源性栓子证据者原因不明性卒中 的风险增高约 3 倍 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险 十 饮酒 酒精摄入量对于出血性卒中有直接 的剂量相关性 酒精可能通过多种机制导致卒中增加 包括升高 最新资料推荐最新资料推荐 13 22 血压 导致高凝状态 心律失常 降低脑血流量等 长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因 素 同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素 国外研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈 J 形曲线关系 即与 不饮酒者相比 每天喝酒 2 个 drink 1 个 drink 相当于 11 14g 酒精含量 每周饮酒 4 天以上时对心脑血管可能有保 护作用 也就是说 男性每天喝白酒不超过 50ml 1 两 酒精含量 30g 啤酒不超过 640ml 葡萄酒不超过 200ml 女性饮酒量 需减半 可能会减少心脑血管病的发生 而每天饮酒大于 5 个 drink 者发生脑梗死的危险性明显增加 十一 缺乏体育活动 规律的体育锻炼对减少 心脑血管病大有益处 可以改善心脏功能 增加脑血流量 改善 微循环 也可通过降低升高的血压 控制血糖水平和降低体重等控制 卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应 规律的体育活动还可提高血浆 t PA 的活性和 HDL C 的水平 并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低 建议成年人每周至少进行 3 4 次适度的体育锻炼活 动 每次活动的时间不少于 30 分钟 如快走 慢跑 骑自行车 或其他有氧代谢运动等 需重点强调的是 增加规律 适度的体育运动是健康生活 方式的一个重要组成部分 其防病作用是非常明显的 十二 饮食营养不合理 脂肪和胆固醇的过多 摄入可加速动脉硬化的形成 继而影响心脑血管的正常功能 易 导致脑卒中 食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成 提倡每日的饮食种类多样化 使能量的摄入和需要达到平衡 各种营养素摄入趋于合理 并应限制食盐摄入量 8g d 十三 口服避孕药 对雌激素含量较低的第二 代和第三代口服避孕药多数研究并未发现卒中危险性增加 但对 35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压 糖尿病 偏头 痛 或以前有血栓病事件者 如果应用口服避孕药可能会增加卒 中的危险 35 岁以上的吸烟女性同时伴有高血压 糖尿病 偏头痛 或以前有血栓病事件者 应尽量避免长期应用口服避孕药 十四 促凝危险因素 与脑卒中密切相关的主 要促凝危险因素包括血小板聚集率 纤维蛋白原 凝血因子 等 调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作 用 但促凝危险因素 或称高凝状态 与脑卒中的确切关系仍需 最新资料推荐最新资料推荐 15 22 进一步研究 除上述危险因素的控制干预外 对于已经发生脑梗 塞的患者 即脑梗塞的二级预防方面 需长期服用药物 抗血小板药物 对于动脉粥样硬化性血栓来 源的 TIA 患者 抗血小板药物是预防复发性卒中的特异性药物 研究表明 三种不同的抗血小板药物对卒中和 或其他血管 病的预防有良好的效果 1 阿司匹林 是预防及治疗卒中的最经济 最常用的抗血小板药物 他通过干预血小板活化时的环氧化酶通路发挥作用 对 145 项研究包括 51144 名接受抗血小板治疗的病人的 Meta 分析发现 阿司匹林可使卒中的危险性降低 25 阿司匹林剂量介于 160 325mg d 具有最广泛的抗血小板功效 可能也是最有益的剂量 FDA 倡导阿司匹林预防卒中的剂量为 50 325mg d 阿司匹林的主要副作用为胃肠道毒性与出血 与剂量相关 但是低剂量的阿司匹林 例如 50 70mg d 也有增加出血的 危险性 尤其是胃肠道出血 对于由于消化不良不能耐受 325mg 的病人 可采用随饭服 用 使用肠溶片 或低剂量阿司匹林等措施 2 氯吡格雷 氯吡格雷抑制由 ADP 诱导的 血小板聚集 氯吡格雷与阿司匹林比较的 CAPR IE 试验证实 在 预防 AT 患者的血管性事件方面 氯吡格雷略优于阿司匹林 对于既往有缺血性卒中或心肌梗死史 糖尿病以及接受降脂 治疗等高危患者 卒中二级预防应首选波利维 推荐剂量 氯吡格雷 75mg d 较常见的副作用为腹泻和皮疹 骨髓毒性较小 3 双嘧达莫和阿司匹林 从理论上讲 环 氧化酶抑制剂阿司匹林与环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫 Dipyri damole 联合的药理作用优于二者中任何单一药物 研究也证实 阿司匹林与双嘧达莫 225mg d 联合可使卒 中的危险度下降 37 明显高于单纯阿司匹林组 25 mg Bid 下降 18 双嘧达莫缓释剂 200 mg Bid 下降 16 阿司匹林与双嘧达莫缓释剂联合治疗耐受性较好 为卒中预防 提供了另一种选择 降脂药物 他汀用于卒中二级预防研究 SPARCL 研究为他汀预防卒中再发提供了强有力的证据 并巩固了指 南中他汀在卒中二级预防中的地位 中国的指南将卒中二级预防分为 3 层 极高危 即有缺血性卒中 TIA 同时有动脉 动脉栓 塞证据 或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者 立即启动他 汀治疗 要使用强化降脂剂量 最新资料推荐最新资料推荐 17 22 使 LDL C 降至 2 1 mmol L 80 mg dl 或 LDL C 降低幅度 40 极高危 即有缺血性卒中 TIA 伴有冠心病 糖尿 病 不能戒烟或代谢综合征之一者 使用他汀要根据血浆胆固醇 水平 当 LDL C2 1 mmol L 80 mg dl 时 开始使用他汀 剂量和 目标值与极高危 相同 其他所有缺血性卒中 TIA 患者为高 危患者 当 LDL C 水平 2 6 mmol L 100 mg dl 时 开始使用他 汀 使用标准降脂剂量 使 LDL C 降低 30 40 如用立普妥即 为 10 20 mg LDL C 靶目标值为 2 6 mmol L 100 mg dl 抗凝药物 1 对于心源性卒中的影响 房颤是心源性卒中最常见的原因 10 20 的房颤患者将在其未 来病程中发生严重的致残性脑卒中 华法令 Warfarin 是一种剂量调整性的口服抗凝药物 可用 于有心房纤颤的缺血性卒中患者 研究表明 抗凝药物对于有心房纤颤及近期 TIA 和小卒中 患者的预防作用优于阿司匹林 对于有心源性栓塞 同时禁忌口服抗凝剂的病人 建议选 用阿司匹林治疗 关于抗凝的最佳强度问题 近期研究发现 INR intemational normalized ratio 低于 2 0 口服抗凝药物 的效能明显下降 INR 的靶值在 2 5 2 0 3 0 为抗凝的适宜指标 2 对于动脉粥样硬化血栓形成性卒中的 影响 尚无充足证据证明抗凝药物对动脉粥样硬化血栓形成性 卒中的影响 一些专家也建议对于正在服用抗血小板药物而发生 TIA 病人 与逐渐加重的 TIA 病人应抗凝治疗 具有颅外颈动脉夹层动脉瘤 dissection 动脉内膜切除术 前严重颈动脉狭窄 抗磷脂抗体综合征或脑静脉窦血栓形成患者可 能支持抗凝治疗 脑动脉狭窄及其治疗 脑动脉狭窄或闭塞是 缺血性脑血管病重要的发病基础 它通过三种途径引起缺血性事件的发生 低血压诱导狭窄远段低灌注 斑块局部出血或斑块表面血栓 形成导致管腔闭塞 斑块破裂 栓子脱落阻塞远段的血管 导致 急性闭塞 具有中 重度狭窄的患者是缺血性脑血管病的高危患者 可引起严重的临床后果 研究发现中 重度颅内动脉狭窄 50 99 单纯服用阿司 匹林治疗 随访 19 3 月脑卒中的发生率为 24 心肌梗死及 突然死亡的发生率为 17 另有研究发现 颅内动脉狭窄 3 9 年的病死率高达 50 因此早期识别脑动脉狭窄并采取相应的治疗是预防缺血性脑 最新资料推荐最新资料推荐 19 22 血管病发生的关键 也是降低缺血性脑血管病的致残率及死亡率的 根本措施 狭窄的分级 正常 轻度狭窄 49 中度狭窄 50 69 重度狭窄 70 99 完全闭塞 100 颈动脉狭窄治疗 危险因素的调控 药物治疗 颈动脉内膜剥脱术 脑动脉 支架 手术适应症 反复单侧颈动脉系统一过性 TIA 颈动脉狭窄 70 如双侧颈动脉均有狭窄 狭窄重侧先行手术 如双侧狭窄程度相似 前交通充盈好侧先手术 如颈动脉近 远端均有狭窄 近端先手术 TIA 表现为一过性失明或轻型完全性脑卒中 或轻型进 行性脑卒中内科治疗无效 CT 无大的梗死或出血性梗死及占位征 增强 CT 无血脑屏障破坏表现 病因考虑为同侧颈动脉狭窄 尽 管狭窄程度未达上述标准 亦建议手术 单纯椎基底动脉系统 TIA 椎动脉 3 4 段狭窄严重 伴颈动脉系统侧支供血 且侧支位于颈动脉狭窄远端 可以手术 无症状颈动脉狭窄者应根据狭窄程度 病变特点 斑块 是否稳定如 纤维帽薄或破裂 溃疡形成 斑块内脂质成分过多或出血 等 侧支循环 溃疡斑部位 CT 或 MRI 梗死灶 病人一般 情况等决定手术与否 二 我科特色 1 脑梗塞规范化诊疗 急性期分层治疗及分层预防策略 脑梗塞急性期 通过 MRI 血管超声 TCD 等检查早期 快速辨别脑梗塞发病机制 针对发病机制不同及危险程度的分层给予个体化治疗 大动脉粥样硬化 动脉到动脉栓塞 双重抗血小板 强化他汀治疗 动脉粥样硬化性血栓形 成 拜阿司匹林肠溶片 他汀治疗 低灌注 扩容 抗血小板 有条件行 急诊支架 栓子清除障 碍 双重抗血小板 强化他汀 扩容 有条件行 急诊支架 心源性栓塞 抗凝治疗 腔隙性脑梗塞 抗血小板 积极控制血压 抗血小板分层预防 临床描述 危险分层 治疗方案