心电图解析2

淘花/百度专用,1,临床心电图学教程,2,淘花/百度专用,静息的心肌细胞保持于复极化状态，细胞膜外侧具正电荷，细胞膜内侧具负电荷，两侧保持平衡，不产生电位变化。,3,淘花/百度专用,当心肌细胞一端的细胞膜受到一定程度的刺激时，其对钾、钠、氯、钙等离子的通透性发生改变，引起细胞膜内、外正、负离子的流动（主要是钠离子的内流），使细胞膜内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化（depolarization），使膜外侧具负电荷而膜内侧具正电荷，即产生动作电位（dipole）。,4,淘花/百度专用,0 00 0,（1）心肌静止时 resting myocardium（复极状态 repolarization status ）,5,淘花/百度专用,（2）心肌细胞受刺激 stimulated myocardium （从左到右开始除极 depolarization beginning from left to right）,除极方向,此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。,6,淘花/百度专用,（3）除极过程 process of depolarization（从左到右除极 depolarization from left to right）,除极方向,7,淘花/百度专用,（4）复极状态 repolarization status（完成复极 repolarization completed）,淘花/百度专用,8,心电图导联系统,9,淘花/百度专用,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共12个。,10,淘花/百度专用,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关; 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。,11,淘花/百度专用,同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；,方向相反者则相减。,A B C,A B C,12,淘花/百度专用,二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。,A,B,C,A,B,13,淘花/百度专用,14,淘花/百度专用,正常心电轴 normal axis,aVR,150,30,180,150,120,-90,-60,-30,0,60,90,120,aVL,aVF,淘花/百度专用,15,正常心电图,16,淘花/百度专用,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,17,淘花/百度专用,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,18,淘花/百度专用,19,淘花/百度专用,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mV。,20,淘花/百度专用,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V6（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,29,淘花/百度专用,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,30,淘花/百度专用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,31,淘花/百度专用,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,32,淘花/百度专用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（1）右心室高电压表现： V1（或V3R）导联RS1 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV） aVR导联RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心电轴右偏，常见顺钟向转位（3）QRS总时间正常，VATV10.03Sec,V1 V2 V3,V4 V5V6,33,淘花/百度专用,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5V6,淘花/百度专用,34,心律失常,35,淘花/百度专用,（1）窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 间期在0.120.20sec；3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.16sec。,36,淘花/百度专用,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率低于60次min。多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,37,淘花/百度专用,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,38,淘花/百度专用,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.16sec。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,39,淘花/百度专用,窦性静止 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,40,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,41,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,42,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,5.0sec,43,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,3.0sec,44,淘花/百度专用,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3. 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓过速综合征。,45,淘花/百度专用,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,46,淘花/百度专用,房性早搏 atrial premature beat,心电图特征1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,X 0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,55,淘花/百度专用,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,56,淘花/百度专用,心房扑动 atrial flutter,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,57,淘花/百度专用,心房扑动 atrial flutter,心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,58,淘花/百度专用,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,59,淘花/百度专用,心房颤动 atrial fibrillation,心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,60,淘花/百度专用,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min,61,淘花/百度专用,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,62,淘花/百度专用,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min,63,淘花/百度专用,64,淘花/百度专用,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,65,淘花/百度专用,（1）房室传导阻滞 A-V block,窦房结的冲动在激动心房的同时，经房室交界区传入心室，引起心室激动。房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上。,66,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,67,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,68,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。,69,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,70,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,71,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并度房室传导阻滞。,72,淘花/百度专用,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,73,淘花/百度专用,（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,74,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,左束支传导正常左心室除极化正常,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,+110,-30,0,75,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征1. QRS波群时限增宽；2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。,76,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVFaVLaVR,V1 V2 V3,V4 V5V6,77,淘花/百度专用,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支传导阻滞合并右心房肥大时，心电图表现为：（1）心电轴右偏；（2）V5、V6导联的S波明显加深（0.5mV）,V1导联R明显增高（1.5mV）,78,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征1. QRS时限增宽；2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波（R或S波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；4. STT波方向与QRS主波方向相反。,79,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞，左心室除极化障碍,右束支传导正常,-30,0,80,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,81,淘花/百度专用,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全