科学合理、安全用血

1,合理有效、安全用血雷秋香,2,血液资源紧缺,3,合理用血的目的,4,输血风险,5,输血不良反应(非免疫性),细菌污染性输血反应循环负荷过重枸橼酸盐蓄积中毒肺微血管栓塞电解质紊乱术后感染和肿瘤复发输血相关疾病:AIDS、肝炎、CMV感染,6,临床输血中的不合理现象,适应症不足营养和人情血红细胞血浆搭配输血对产品了解不足，治疗剂量不足输注无效忽视输血后不良反应和并发症急救情况下的方案欠合理,7,临床输血相关法律法规：2000卫生部临床输血技术规范2012卫生部医疗机构临床用血管理办法1998中华人民共和国献血法,8,输血是临床救治措施之一输血目的：补充血容量 、补充携氧能力、补充凝血因子，纠正出血。输血原则：按需输注，方案合理,有效治疗，避免副反应，节约宝贵资源。关于输血治疗：取决权都在医生手里， 而不是在病人手里。”,9,成份输血科学合理、安全有效,成分输血的定义血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。,10,有效成分浓度高、纯度大体积小、比全血疗效好，副作用少 可以达到输新鲜血的目的 、一次输注可达到治疗剂量 是减少和纠正输血反应的有效措施可以节约血液资源，达到有效治疗目的,11,血液产品种类,全血（去白）红细胞：去白悬液红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞冰冻血浆（去白）：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、病毒灭活冰冻血浆冷沉淀单采血小板、浓缩血小板,12,红细胞输注及疗效评估,目的-提高携氧能力，减少白细胞、血小板、血浆引起的不良反应。适用：各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血 输注指征：Hb100g/L不需要输血，Hb60g/L或HCV40g;白细胞残存量 5106；2-6 保存35天。输血剂量：每次成人2-4U，儿童10-15ml/kg,新生儿30-50ml/次疗效评估：60公斤的血容量正常患者每输2U，约提升Hb10g/L或红细胞压积0.03注意事项：有输血过敏反应时，应避免血浆再输注,14,洗涤红细胞：由200或400ml全血制作，经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加入150ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，红细胞回收率70%。作用：增强运氧能力。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输注血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等）包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶贫患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠型血红蛋白尿症的患者。洗涤红细胞属于特殊申请，特殊制备的血液制品2-6 保存24h。,15,冰冻红细胞：去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存，保存期十年，解冻后洗涤去甘油，加入100ml无菌生理盐水或红细胞添加剂或原血浆。白细胞去除率98%，血浆去除99%，红细胞回收80%，残余甘油量2.51011/袋，红细胞含量0.4ml，容量150250ml/袋；22+/-2 保存5天； 手工分离浓缩血小板1U，由200ml全血制备，血小板含量21010/袋，容量2525ml， 22+/-2 保存24h。输注决定：应根据血小板计数+临床状况+其它出血风险因素,18,输注指征：一般血小板 20109/L伴出血； 50109/L且药物止血差；大手术或创伤检查时血小板应不 50109/L ，眼部手术时不100109/L输注剂量：成人每次1治疗量单采血小板，小儿每次2U/10kg浓缩血小板。,19,血小板输血及疗效评估,合理输注：一次足量，快速输注。疗效评估：CCI=(输注后1小时测定血小板计数-输注前血小板计数)*体表面积（M2)/输入血小板总数，CCI10为有效。 1个治疗量血小板可提升血小板计数20-40109/L。,20,注意事项：以失血和血小板减少为主因的重症病人，不论血小板计数多少，都推荐输注血小板。血小板属于特殊申请，特殊制备的血液制品，20-24 轻振荡保存24h或专用袋制备轻振荡保存5天。,21,血浆输注及疗效评估,新鲜冰冻血浆（FFP）：是自采血后6-8h内分离血浆，速冻成块制成；含有全部凝血因子；VIII因子80IU；血浆蛋白6-8g/L，纤维蛋白原0.2-0.4g/L，须在- 20以下保存 ；普通冰冻血浆：FFP保存一年后即为普通冰冻血浆；不含有和凝血因子。,22,输注决定：PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原等能指导血浆输注输注适应症：凝血因子缺乏；烧伤、创伤出血、出血性休克 ；DIC,23,血浆输注及疗效评估,输注剂量：首次为10-15ml/kg，以5ml/kg维持疗效评估：输注FFP10-20ml/kg，可提升凝血因子20-50%注意事项：不良反应-急性过敏反应；,24,血浆病毒灭活的必要性,窗口期血液漏检试剂灵敏度的限制人为差错部分已知病毒尚未进行常规筛选检测尚有未发现的经血传播病毒,25,冷沉淀输注及疗效评估,产品特性：1U 由200ml血浆制成；20ml，含VIII因子80-100IU，纤维蛋白原约250mg，纤维结合蛋白250-500mg；-20以下保存一年 。,26,输注适应症：纤维蛋白缺乏症 ；获得性VIII因子缺乏导致出血；DIC ；术后出血及重度创伤；血友病。,27,冷沉淀输注及疗效评估,输注剂量：成人约8-10单位/次（1-2单位/10kg）8-12小时重复输注，以保持不出血水平。疗效评估：输1单位可提升纤维蛋白原0.05-0.1g/L,28,急性失血病人的输血,输血指征：失血量20%血容量时应输血。,29,输血方案：（1）先输晶体液或并用胶体液补充血容量，再输红细胞提高携氧能力；（2）失血量超过30%，应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白，根据血小板计数决定是否输用血小板。,30,（3）血小板计数低于50109/L，并有微血管出血时，应输注血小板。（4）大量输血后如有微血管出血表现，凝血酶原时间或部分凝血活酶时间大于正常1.5倍时，应输新鲜冰冻血浆（FFP），剂量为10-15毫升/kg。（5）如纤维蛋白原低于1g/L，应输冷沉淀，剂量为1-2单位/10kg。,31,大创伤出血的输血要点？,创伤输血的合理配合输用是决定严重创伤预后的关键失血量超过30%，还应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白，必要时输用血小板红细胞、冷沉淀、血浆、血小板各尽其用,32,大量输血原则？,血液成分选择：合理联合应用红细胞:首选4-6单位冰冻血浆：依凝血试验结果输用10-15ml/kg冷沉淀：1-2单位/10kg血小板：单采血小板1人份纤维蛋白原：2-4克，凝血酶原复合物大量输血应预防输血并发症,33,大量输血并发症,大量输血：一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml.低体温：大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温，对开胸或开腹手术的病人尤其严重电解质、酸碱平衡紊乱:大量快速输血可引起高或低钾血症。由于抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可引起碱中毒。当输入大量库血时，因血浆的酸度和钾离子浓度增高，可引起一过性代谢性酸中毒,34,大量输血并发症,枸橼酸中毒：在输人大量含枸橼酸钠抗凝剂的血液或血浆时可发生枸橼酸中毒, 临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停凝血功能变化：大量输入库血时可引起稀释性血小板减少症，如同时伴有低温和酸中毒则更加重病人的凝血功能障碍。,35,合理利用血液资源,树立安全输血意识，减少输血。减少不良反应节约用血，使更多患者受益合理输血、有效治疗，避免浪费，减少患者经济负担大出血输血多种产品联合应用，挽救生命，减少输血并发症合理、有效输血，提升管理和技术水平,36,临床输血的关键环节和过程控制管理,37,临床输血相关法律法规：2000卫生部临床输血技术规范2012卫生部医疗机构临床用血管理办法,38,临床输血技术规范要求医生做到,临床医师应严格掌握输血适应证。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，连同血标本于至少预定输血日期前1天送输血科。,39,如果因病情需要，同一患者一天申请备血量少于800毫升的（主要指全血和红细胞），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上规定不适用于急救用血。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。,要求临床医师应做到：,40,特殊血液成分（如Rh阴性血、洗涤红细胞、血小板）至少于输血前23天送交申请单，以便向血站预约（急诊除外）。,临床输血管理制度要点,要求临床医师应做到：,41,输血申请单应逐项认真填写，特别是输血史，已婚女患者妊娠史、实验室结果、上级医师签字、抽血人签字空白的的申请单，输血科将退回临床科室补上，才能接收。输血前应由经治医师向患者或家属说明同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血传播疾病，征得同意后在输血治疗同意书上签名，入病历。输血治疗同意书应逐项认真填写，包括详细的血液成分、实验室结果、具体签署时间等。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。,要求临床医师应做到：,42,医师应当将患者输血适应证的评估（描述血红蛋白含量、血小板计数、凝血系列结果等）；输血过程（记录输血过程是否顺利，有无发热、皮疹等不良反应）输血后疗效评价情况（应记录血红蛋白、血小板等的提升、凝血系列结果等。）记入病历。,要求临床医师应做到：,43,术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,要求临床医师应做到：,44,亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。,要求临床医师应做到：,45,患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程和监护。,要求临床医师应做到：,46,对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。,要求临床医师应做到：,47,新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。,要求临床医师应做到：,48,输血过程中出现不良反应，应立即查找原因，疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,要求临床医师应做到：,49,4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。,要求临床医师应做到：,50,输血完毕，将输血情况详细记入病历。医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。,要求临床医师应做到：,51,确定输血后，医护人员持输血申请单和做好标识的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。,要求护理人员应做到：,52,由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，并作登记。,要求护理人员应做到：,53,配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,要求护理人员应做到：,54,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。,要求护理人员应做到：,55,取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,要求护理人员应做到：,56,输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,要求护理人员应做到：,57,输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科，并做好登记，签字。血袋至少保存一天。,要求护理人员应做到：,58,输血科工作人员应严格掌握输血适应症。亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。,要求输血科人员应做到：,59,受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。,要求输血科人员应做到：,60,凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。,要求输血科人员应做到：,61,凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。,要求输血科人员应做到：,62,两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。,要求输血科人员应做到：,63,全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。,要求输血科人员应做到：,64,输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。,要求输血科人员应做到：,65,贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。,要求输血科人员应做到：,66,配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,要求输血科人员应做到：,67,凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。,要求输血科人员应做到：,68,血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 血液发出后不得退回。 接到通知：输血过程中出现不良反应，应立即查找原因，并做核对检查。,要求输血科人员应做到：,69,输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。,要求输血科人员应做到：,70,采集血标本面临的风险及控制措施,风险未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血后必须在离开床边之前在申请单上贴上标签。采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,71,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本量少、溶血血标本信息错误非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）,72,采集血标本面临的风险及控制措施,输血科要做到血标本八不收血标本未扫码，标签未贴不收输血申请单所填项目不规范不收血标本量少于2mL不收血标本被稀释不收（从输液管中直接获取的血标本）,73,采集血标本面临的风险及控制措施,用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记，提示应将细胞洗涤之后再进行实验，以保证输血安全。）血标本溶血不收（因为溶血结果影响结果判断，误判为阴性）,74,血标本的验收、交接和保存面临的风险及控制措施,风险血标本搞错血标本丢失血标本不符合要求血标本在放置期间长菌,75,采集血标本面临的风险及控制措施,过程控制措施血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集受血者的血标本必须是能代表患者当前免疫学状态，最好是输血前1天之内的。比如患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验。,76,重新采集血标本的原因是患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可迅速产生针对供者红细胞的抗体。因此，为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要，以便随时了解是否有新的不规则抗体产生。,采集血标本面临的风险及控制措施,77,采集血标本面临的风险及控制措施,血标本符合要求后，血库工作人员与送检医护人员双方在血标本登记本上签名确认如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入4冰箱保存以避免长菌,78,发血面临的风险及控制措施,风险发血发生错误不合格血液制品发出（破袋、溶血、脂血、凝血等）,79,发血面临的风险及控制措施,过程控制措施配血合格后，由医护人员到血库取血，不得由患者家属取血。发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签名，方可将血液发出三查一查血标本二查血袋三查配血报告单,80,发血面临的风险及控制措施,七对一对血型二对姓名三对性别四对床号五对病案号六对临床输血申请单七对诊断,81,发血面临的风险及控制措施,一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符血液要做到八不发：标签破损，字迹不清不发血袋有破损、漏血不发血液中有明显凝块不发血浆呈乳糜状或暗红色不发,82,发血面临的风险及控制措施,血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒不发全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血不发红细胞呈紫红色不发血液超过保存期不发,83,护士执行输血面临的风险及控制措施,风险未认真核对受血者身份（找错人）拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能,84,护士执行输血面临的风险及控制措施,血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低出现严重输血不良反应,85,护士执行输血面临的风险及控制措施,过程控制措施制订并执行护士执行输血管理制度加强输血患者的监测，认真做好护理记录,86,护士执行输血管理制度要点,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血,87,护士执行输血管理制度要点,取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后不能退回。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。,88,护士执行输血管理制度要点,输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。,89,如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2.立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,护士执行输血管理制度要点,90,护士执行输血管理制度要点,输血的时间限制全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）血小板：收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完,91,护士执行输血管理制度要点,血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。,92,护士执行输血管理制度要点,输血患者的监测对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟）监测指标为患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况输血完毕应认真做好护理记录,93,病例讨论,例一王某，女，44岁，因乳腺癌1年前行根治术。手术期间患者输A型全血400mL，无不良反应。术后曾化疗8次。此次入院进行第9次化疗。血常规：红细胞4.121012/L，血红蛋白125g/L，白细胞3.3 109/L，血小板60 109/L。,94,病例讨论,血型：“A”。因白细胞和血小板偏低，为了能顺利进行第9次化疗，给患者输当天新鲜全血4