普外科基本操作文档

普外科常用诊疗技术操作常规 腹膜腔穿刺术 适应证 1 诊断性穿刺 以明确腹腔内有无积脓 积血 或抽液作化验和病理检查 2 大量腹水引起严重胸闷 气短者 适量放液以缓解症状 3 行人工气腹作为诊断和治疗手段 4 腹腔内注射药物 禁忌证 1 严重肠胀气 2 妊娠 3 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者 4 躁动 不能合作或肝昏迷先兆 操 作 1 嘱患者排尿 以免刺伤膀胱 2 取平卧位或斜卧位 如放腹水 背部先垫好腹带 3 穿刺点的选择 1 脐和髂前上棘间连线外 1 3 和中 1 3 的交点为穿刺点 放腹水时通常选用左侧穿刺点 2 脐和耻骨联合连线的中点上方 1cm 偏左和右 1 1 5cm 处 3 若行诊断性腹腔灌洗术 在腹中线上取穿刺点 4 常规消毒皮肤 术者带无菌手套 铺无菌孔巾 并用 1 2 普鲁卡因 2ml 作局麻 须深达腹膜 5 作诊断性抽液时 可用 17 18 号长针头连接注射器 穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺 入腹腔 抽液后拔出穿刺针 揉压针孔 局部涂以碘酒 盖上无菌纱布 用胶布固定 6 腹腔内积液不多 腹腔穿刺不成功 为明确诊断 可行诊断性腹腔灌洗 采用与诊断性腹腔穿刺相 同的穿刺方法 把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有 500 1000ml 无菌生理盐水的输液瓶 使生理盐水缓 缓流入腹腔 当液体流完或病人感觉腹胀时 把瓶放正 转至床下 使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶 中 灌洗后取瓶中液体作检验 拔出穿刺针 局部碘酒消毒后 盖无菌纱布 用胶布固定 7 腹腔放液减压时 用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管 用血管钳夹住橡皮管 从穿刺点自下 向上斜行徐徐刺入 进入腹腔后腹水自然流出 再接乳胶管放液于容器内 放液不宜过多 过快 一般每 次不超过 3000ml 放液完毕拔出穿刺针 用力按压局部 碘酒消毒后盖上无菌纱布 用胶布固定 缚紧 腹带 中心静脉压测量 适应证 1 测量中心静脉压 2 利用其进行输液或静脉高营养 TPN 禁忌证 1 出血素质 2 穿刺或切开部位感染 操 作 1 颈内静脉插管术 1 常用的有前入路 后入路 中间入路 高位及超高位入路等途径 中间入路的插管技术如下 置 病人于头低脚高仰卧位 15 30 Trendelenburg 氏位 使静脉充盈并减少空气栓塞的发生 去除枕头 肩下垫一布卷使头颈后仰 头转向对侧 2 穿刺点首选右侧颈内静脉 因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧 不会损伤胸导管 且右侧颈内静脉 到右房的距离最短 几乎呈一直线 3 确定由胸锁乳突肌胸骨头 锁骨头及锁骨构成的三角 先顶角处为穿刺点 常规消毒局麻后 先 用一个 20 或 21 号针头 与 10ml 注射器相连接 进行定位穿刺 针头与皮肤呈 45 角 针头沿胸锁乳突 肌锁骨头内缘 方向指向同侧乳头 边进针 边抽吸 持续保持空针内负压 试穿成功后 再按此穿刺方 向及深度进行正式插管穿刺 一般多用 Seldinger 导丝法 4 穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接 缝合固定导管 无菌敷料复盖穿刺点 2 锁骨下静脉插管术 1 病人仰卧 头低脚高 15 30 Trendelenburg 氏位 头转向对侧 2 于锁骨中 1 3 段同外 1 3 段交界处下 1cm 处进行穿刺 针头与胸部平面平行 方向对着同侧胸锁 关节 进入锁骨与第一肋骨之间 3 穿刺成功后 经针头放引导钢丝 其它步骤同颈内静脉穿刺 并发症 1 血 气胸 锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉 2 导管置于静脉外 输入液体进入纵隔或胸膜腔 3 颈内静脉或颈总动脉损伤出血 形成颈部血肿 如两侧穿刺均形成血肿 可压迫气管造成上呼吸道 梗阻 4 严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿 心包填塞 5 损伤左侧胸导管 造成乳糜胸 6 操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞 肺梗塞 7 血栓形成 上肢静脉回流受阻 8 导管置入过深 进入右房或右室 引起心律紊乱 9 全身及局部感染 特别是经导管输入营养液更易发生 严重者可发展为败血症 导管的管理及并发症预防 1 置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则 2 插管成功后常规拍胸部 X 光片以除外血 气胸等并发症 并明确导管的位置 发现问题应及时处理 3 颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况 必要时建立人工气道 气管内插管或气管切开 4 输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放 5 每 24h 更换穿刺部位敷料 发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管 并截取导管的顶端 做细菌学培养 中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系 在病情允许的情况下应尽早去除导 管 通常留置时间为一周左右 如仍需要 可在其它部位重放一新的导管 中心静脉压的测定 1 经换能器监测仪测定 2 经玻璃水柱测定中心静脉压 这是最简便的一种测压方法 无需复杂昂贵的仪器 如果操作正确 可测得准确的压力数值 将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接 柱内充满输液液 体 将水柱零点同右房水平对齐 水柱向中心静脉开放 水柱逐渐下降 其平面随呼吸上下波动 当水柱 停止下降 在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值 cmH2O 如有终末正压 PEEP 则按一定 比例减去一定数值 约每 4cmH2O PEEP 1mmHg 体表肿块穿刺取样活检术 适应证 体表可扪及的任何异常肿块 都可做穿刺活检 如乳腺肿块 淋巴结等均可穿刺 禁忌证 1 凝血机制障碍 2 非炎性肿块局部有感染 3 穿刺有可能损伤重要结构 术前准备 1 穿刺部位皮肤准备 2 器械准备 消毒的穿刺针及 20 30ml 注射器 碘酒 酒精 局麻药及标本处理器皿等 穿刺针分 为粗针和细针两类 粗针有 Vim Silverman 针 Tru cut 针 Jamshidi 针 细针有 22 23 号 Chiba 针 20 23 号腰穿针 7 8 号普通注射针 操 作 1 粗针穿刺 1 碘酒 酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指 检查穿刺针 2 穿刺点用 2 普鲁卡因作局部浸润麻醉 3 术者左手拇指和食指固定肿块 4 将穿刺针刺入达肿块表面 将切割针芯刺入肿块 1 5 2cm 然后推进套管针使之达到或超过切 割针尖端 两针一起反复旋转后拔出 5 除去套管针 将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出 用 10 福尔马林液固定 送组 织学检查 2 细针穿刺 1 碘酒 酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指 检查穿刺针 2 术者左手拇指与食指固定肿块 将穿刺针刺入达肿块表面 3 连接 20 30ml 注射器 用力持续抽吸 穿刺针在肿块内向不同方向快速进退 约 1cm 范围 数 次 4 常压下拔针 取下针头 注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上 不待干燥 立即用 95 酒精固定 5 10min 送细胞病理学检查 囊性病变则将抽出液置试管离心后 取沉渣检查 胃插管术 适应证 1 胃扩张 幽门狭窄及食物中毒等 2 钡剂检查或手术治疗前的准备 3 昏迷 极度厌食者插管行营养治疗 4 口腔及喉手术需保持手术部位清洁者 5 胃液检查 禁忌证 1 严重的食道静脉曲张 2 腐蚀性胃炎 3 鼻腔阻塞 4 食管或贲门狭窄或梗阻 5 严重呼吸困难 术前准备 1 训练病人插管时的配合动作 以保证插管顺利进行 2 器械准备 备消毒胃管 弯盘 钳子或镊子 10ml 注射器 纱布 治疗巾 石蜡油 棉签 胶布 夹子及听诊器 3 检查胃管是否通畅 长度标记是否清晰 4 插管前先检查鼻腔通气情况 选择通气顺利一侧鼻孔插管 操 作 1 病人取坐位或卧位 2 用石蜡油润滑胃管前段 左手持纱布托住胃管 右手持镊子夹住胃管前段 沿一侧鼻孔缓慢插入到 咽喉部 14 16cm 嘱病人作吞咽动作 同时将胃管送下 插入深度为 45 55cm 相当于病人发际 到剑突的长度 然后用胶布固定胃管于鼻翼处 3 检查胃管是否在胃内 1 胃管末端接注射器抽吸 如有胃液抽出 表示已插入胃内 2 用注射器向胃管内注入空气 同时置听诊器于胃部听诊 如有气过水声 表示胃管已插入胃内 3 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出 若出现连续气泡且与呼吸相一致 表示误入气管内 4 证实胃管在胃内后 将胃管末端折叠用纱布包好 用夹子夹住 置病人枕旁备用 气管切开术 适应证 1 各种原因引起上 下呼吸道阻塞造成呼吸困难 2 各种原因引起呼吸功能不全 衰竭或呼吸停止 需行人工呼吸 3 某些咽喉 口腔 下颌及颈部手术前 为方便操作或预防血液及分泌物下咽 可先行气管切开术 术前准备 1 严重呼吸困难者 准备气管插管 若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管 或气管切开前先插 管 以免术中出现意外 2 器械准备 气管切开包 手套 治疗盘 碘酒 酒精 棉签 2 普鲁卡因 1 地卡因 吸引器 橡皮导尿管 头灯和氧气等 操 作 1 体位 1 患者取仰卧位 肩下垫高 头向后仰 颈部伸直并保持正中位 使气管向前突出 2 不能仰卧位者 取半坐位或坐位 但肩下仍需垫高 头向后仰伸 若头后仰伸使呼吸困难加重 可将头稍前屈 作切口后再后仰 2 术野常规消毒 3 2 普鲁卡因加肾上腺素少许 自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉 气管两侧 也可注射少量麻醉剂 若病人已昏迷或紧急情况下 可不予麻醉 4 切口 术者用左手拇指 中指固定喉部 食指按喉结以定中线 自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上 作颈前正中切口 切开皮肤 皮下及颈浅筋膜 5 分离气管前软组织 用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌 并将肌肉均匀地拉向两侧 暴露气管 甲状腺峡部通常位于 2 和 3 气管环前壁 若甲状腺峡部较大 影响手术操作 则沿甲状腺峡部 下缘与气管前筋膜之间分离 然后用甲状腺拉钩 将甲状腺峡部向上牵引 即暴露气管 将气管前筋膜稍 加分离 气管环即清晰可见 注意分离过程中始终保持气管居中 且经常用手指触及气管位置 以免损伤 邻近重要组织 6 确认气管 1 视诊 分离气管前筋膜后可见到白色的气管环 2 触诊 手指可触及有弹性的气管环 3 穿刺 用空针穿刺可抽到气体 7 切开气管 切开气管前 气管内注入 1 地卡因 0 5ml 以防切开气管后出现剧烈咳嗽 用尖刀于 第 2 3 环正中自下向上挑开前壁 注意刀刃不宜插太深 以免损伤气管后壁及食道壁 8 插入套管 气管切开后 立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开 插入气管套管 迅速取出通管芯 套入内管 暂用手指固定套管 若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸 9 切口处理 1 分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻 尤其是小孩 若内翻应用蚊齿钳向外挑起 2 仔细检查伤口有无活动性出血 并予以妥善处理 3 固定气管套管 系带打死结 4 皮肤切口中端缝合 1 2 针 5 正中剪开一块纱布 垫衬于气管套管底板下 以保护伤口 10 术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿 气胸 纵膈气肿等 若发生并发症应作相应处理 静脉切开术 适应证 1 急需输液 输血 而静脉穿刺有困难 2 需要长时间输液 估计静脉穿刺不能维持过久 3 作某些特殊检查者 如心导管 中心静脉压测定以及深静脉营养导管 禁忌证 1 下腔静脉及下肢静脉栓塞 2 切开部位有感染灶 操 作 1 病人仰卧 选好切开部位 临床上 多采用内踝上方的大隐静脉 2 皮肤常规消毒 打开静脉切开包 戴无菌手套 检查包内器械 铺无菌巾 3 以 2 普鲁卡因 2ml 作局部浸润麻醉 在所选的静脉切开处作横行皮肤切口 约 1 5 2cm 用小弯 钳沿血管方向分离皮下组织 将静脉分离显露 1 2cm 用小弯针在静脉下面引两根丝线 并将远端一根 丝线结扎静脉 而近端丝线暂不结扎 牵引提起远端结扎线 用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口 将已接好注射器 内有注射盐水 排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口 回抽见血后 再缓缓注入 盐水 后结扎静脉近端丝线 并固定在插入的塑料管或针头上 观察输液是否通畅 局部有无肿胀及血管 有无穿破现象 如有漏液 应加线结扎 缝合切口并将缝合线固定在插入的塑料管上 防止拉脱 覆盖无 菌纱布 胶布固定 必要时用绷带及夹板固定肢体 脓肿切开引流术 适应证 1 浅表脓肿已有明显波动 2 深部脓肿经穿刺证实有脓液 3 口底蜂窝组织炎 手部感染及其他特殊部位的脓肿 应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术 禁忌证 结核性冷脓肿无混合性感染 术前准备 1 洗净局部皮肤 需要时应剃毛 2 器械准备 脓肿切开引流包 手套 治疗盘 碘酒 酒精 棉签 局部麻醉药等 操 作 1 局部皮肤常规消毒 戴手套和铺无菌巾 2 浅部脓肿 1 一般不用麻醉 2 用尖刀刺入脓腔中央 向两端延长切口 如脓肿不大 切口最好达脓腔边缘 3 切开脓腔后 以手指伸入其中 如有间隔组织 可轻轻地将其分开 使成单一的空腔 以利排脓 如脓腔大 可在脓肿两侧处切开作对口引流 4 松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布 或凡士林纱布 并用干纱布或棉垫包扎 3 深部脓肿 1 先适当有效地麻醉 2 切开之前先用针穿刺抽吸 找到脓腔后 将针头留在原处 作为切开的标志 3 先切开皮肤 皮下组织 然后顺针头的方向 用止血钳钝性分开肌层 到达脓腔后 将其充分打 开 并以手指伸入脓腔内检查 4 手术后置入碘仿纱布条 一端留在外面 或置入有孔的橡皮引流管 5 若脓肿切开后 腔内有多量出血时 可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔 以压迫止血 术 后 2 天 用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出 改换烟卷或凡士林纱布引流 胃肠减压术 适应证 1 急性胃扩张 2 胃 十二指肠穿孔 3 腹部较大型手术后 4 机械性及麻痹性肠梗阻 术前准备 1 检查胃 十二指肠引流管是否通畅 2 备减压抽吸装置 手提式或电动低压抽吸器 如无上述装置 可用注射器代替 3 其它用具同 胃插管术 操 作 1 病人取坐位或卧位 2 按常规方法插胃管 插入深度依病情而定 3 将胃 十二指肠引流管接减压抽吸装置 低压抽吸 清创缝合术 适应证 8 小时以内的开放性伤口 8 小时以上无明显感染的伤口 伤员一般情况好 头部血运好 伤后十二小 时内仍可行清创术 禁忌证 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合 仅将伤口周围皮肤擦净 消毒周围皮肤后 敞开引流 术前准备 1 全面检查伤员 如有休克 先抢救 待休克好转后争取时间进行清创 2 如颅脑 胸 腹有严重损伤 应先予处理 如四肢开放性损伤 应注意是否同时合并骨折 摄 线 片协助诊断 3 应用止痛和术前镇静药物 4 如伤口较大 污染严重 应预防性应用抗生素 在术前 1 小时 术中 术毕分别用一定量的抗生素 5 注射破伤风抗毒素 轻者用 1500U 重者用 3000U 麻 醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉 下肢可用硬膜外麻醉 较小较浅的伤口可使用局麻 较 大及复杂 严重的则可选用全麻 手术步骤 1 清洗去污 分清洗皮肤和清洗伤口两步 1 清洗皮肤 用无菌纱布覆盖伤口 再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污 术者常规戴口罩 帽子 洗手 戴手套 更换覆盖伤口的纱布 用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤 并用冷开水冲净 然后换另 一毛刷再刷洗一遍 用消毒纱布擦干皮肤 两遍刷洗共约 10 分钟 2 清洗伤口 去掉覆盖伤口的纱布 以生理盐水冲洗伤口 用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的 污物 血凝块和异物 2 清理伤口 1 施行麻醉 擦干皮肤 用碘酊 酒精消毒皮肤 铺盖消毒手术巾准备手术 术者重新用酒精或新 洁尔灭液泡手 穿手术衣 戴手套后即可清理伤口 2 对浅层伤口 可将伤口周围不整皮肤缘切除 0 2 0 5cm 切面止血 消除血凝块和异物 切 除失活组织和明显挫伤的创缘组织 包括皮肤和皮下组织等 并随时用无菌盐水冲洗 3 对深层伤口 应彻底切除失活的筋膜和肌肉 肌肉切面不出血 或用镊子夹镊不收缩者表示已坏 死 但不应将有活力的肌肉切除 有时可适当扩大切口和切开筋膜 处理较深部切口 直至比较清洁和 显露血循环较好的组织 4 如同时有粉碎性骨折 应尽量保留骨折片 已与骨膜分离的小骨片应予清除 5 浅部贯通伤的出入口较近者 可切开组织桥 变两个切口为一个 如伤道过深 不应从入口处清 理深部 而应从侧面切开处清理伤道 6 伤口有活动性出血 在清创前可先用止血钳钳夹 或临时结扎止血 待清理伤口时重新结扎 除 去污染线头 渗血可用温盐水纱布压迫止血 或用凝血酶局部止血剂 3 修复伤口 1 清创后再次用生理盐水清洗创口 再根据污染程度 大小和深度决定是开放还是缝合 是一期还 是延期缝合 未超过 12 小时的清洁伤可一期缝合 大而深伤口 在一期缝合时应置引流条 污染重的或 特殊部位不能彻底清创的伤口 应延期缝合 即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条 待 4 7 日 后 如伤口组织红润 无感染或水肿时 再缝合 2 头 面部血运丰富 愈合力强 损伤时间虽长 只要无明显感染 仍应争取一期缝合 3 缝合时 不应留有死腔 张力不能太大 对重要血管损伤应修补或吻合 对断裂的肌腱和神经干 应修整缝合 暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖 开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合 胸 腹腔的开放 损伤应彻底清创后 放置引流管或引流条 术中注意事项 1 伤口清洗是清创术的重要步骤 必须反复大量生理盐水冲洗 选择局麻时 只能在清洗伤口后麻醉 2 彻底切除已失去活力的组织 又要尽量爱护和保留存活的组织 3 避免张力太大 以免造成缺血或坏死 术后处理 1 根据全身情况输液或输血 2 合理应用抗生素 防止伤口感染 促使炎症消退 3 注射破伤风抗毒素 如伤口深 污染重 应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清 4 抬高患肢 促使血液回流 5 注意伤肢血运 伤口包扎松紧是否合适 伤口有无出血等 6 一般应根据引流物情况 在术后 24 48 小时拔除伤口引流条 7 伤口出血或发生感染时 应即拆除缝线 检查原因 进行处理 8 定时换药 按时拆线 换 药 术 适应证 1 术后无菌伤口 如无特殊反应 3 5 天后第一次换药 2 感染伤口 分泌物较多 每天换药 1 次 3 新鲜肉芽创面 隔 1 2 天换药 1 次 4 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等 应根据引流量的多少决定换药的次数 5 烟卷引流伤口 每日换药 1 2 次 并在术后 12 24 小时转动烟卷 并适时拔除引流 橡皮膜引流 常在术后 48 小时拔除 6 橡皮管引流伤口 2 3 天换药 引流 3 7 天更换或拔除 准备工作 1 换药前半小时内不要扫地 避免室内尘土飞扬 了解病人的伤口情况 穿工作服 戴好帽子 口罩 洗手 2 物品准备 无菌治疗碗两个 盛无菌敷料 弯盘 个 放污染敷料 镊子 2 把 剪刀 把 备酒 精棉球 干棉球 纱布 引流条 盐水 碘伏棉球 胶布等 3 让病人采取舒适的卧位或坐位 利于暴露创口 冬天应注意保暖 操作步骤 1 用手取外层敷料 勿用镊子 再用镊子取下内层敷料及外引流物 与伤口粘着的最里层敷料 应 先用盐水湿润后再揭去 以免损伤肉芽组织或引起创面出血 2 用两把镊子清洁伤口 一把镊子接触伤口 另一把镊子接触敷料作为传递 用碘伏或酒精消毒伤口 周围的皮肤 用盐水棉球清洗创面 轻沾吸去分泌物或脓液 由内向外 注意移除创口内异物 线头 死 骨及腐肉等 棉球一面用后 可翻过来用另一面 然后弃去 不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面 严格防止将纱布 棉球遗留在伤口内 在换药过程中 假如需用两把镊子 或钳子 协同把沾有过多盐水 或药液的棉球拧干一些时 必须使相对干净侧 左手 镊子位置向上 而使接触伤口侧 右手 镊子位置 在下 以免污染 3 分沁物较多且创面较深时 宜用生理盐水冲洗 如坏死组织较多可用消毒溶液 如优锁 冲洗 如 需放置引流 应先用探针或镊子探测创腔方向 深浅和范围 然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条 或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条 但不能塞得太紧 4 高出皮肤或不健康的肉芽组织 可用剪刀剪平 或先用硝酸银棒烧灼 再用生理盐水中和 或先用 纯石炭酸腐蚀 再用 75 的酒精中和 肉芽组织有较明显水肿时 可用高渗盐水湿敷 5 一般无严重感染的平整创面 用凡士林纱布敷盖即可 感染严重的伤口 可用 0 05 新洁尔灭 0 02 醋酸洗必泰等洗涤或湿敷 亦可用黄连软膏 去腐生肌散等中药外敷 化脓伤口可用优锁溶液洗涤 或湿敷 特异感染 可用 0 02 高锰酸钾湿敷 6 最后 覆盖无菌纱布 一般为 8 层 用胶布或绷带固定 注意事项 严格遵守无菌操作技术 如换药者已接触伤口绷带和敷料 不应再接触换药车或无菌换药碗 盒 需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取 各种无菌棉球 敷料从容器中取出后 不得放入原容器内 污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内 其他物品放回指定位置 1 操作轻柔 保护健康组织 换药后认真洗手 2 先换清洁的创面 再换感染轻微的创口 最后换感染严重的创口 或特异性感染的创口 3 气性坏疽 破伤风 溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口 必须严格执行床边隔离制度 污染的敷 料需及时焚毁 使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌 4 伤口长期不愈者 应检查原因 排除异物存留 结核菌感染 引流不畅以及线头 死骨 弹片等 并核对引流物的数目是否正确 拆 线 法 适应证 1 无菌手术切口 局部及全身无异常表现 已到拆线时间 切口愈合者 面颈部 4 5 天 下腹部 会阴部 6 7 天 胸部 上腹部 背部 臀部 7 9 天 四肢 10 12 天 关节处可延长些 减张缝合 14 天 2 伤口术后有红 肿 热 痛等明显感染者 应提前拆线 禁忌证 下列情况 应延迟拆线 1 重贫血 消瘦 轻恶病质者 2 严重水 电解质紊乱尚未纠正者 3 老年患者及幼儿 4 咳嗽没有控制时 胸腹部均应延迟拆线 准备工作 同换药术 同时准备拆线剪刀一把 操作步骤 1 了解切口情况 明确切口分类 按切口有否细菌感染 可分为无菌切口 可能污染切口及污染切口 三类 2 取下敷料 正确判定愈合情况 1 甲级 即切口部位无不良反应的一期愈合 2 乙级 愈合欠佳 可有缝线周围炎 红肿硬结 血肿 积液或表面皮肤裂开等 3 丙级 切口完全裂开或化脓 3 拆线 1 切口甲级愈合 1 用碘伏棉球从内向外消毒伤口 缝线及针眼和周围皮肤 范围 5 6cm 2 左手持镊子 轻轻提起线结 使原已埋入皮下的一部分缝线露出少许 右手执剪刀 将带钩侧剪 尖伸入线结下 紧贴皮肤 将新露出的缝线段予以剪断 3 左手持镊就可将线抽出 抽线方向只能顺向该剪断缝线一侧 以免病人疼痛及用力过猛撕裂伤口 4 第一根缝线拆除后 如无裂开迹象 可一次性拆完其它逢线 若超过 10 针以上 张力较大 可 分次间断拆线 5 拆线后重新消毒伤口一次 纱布覆盖 胶布固定 2 切口乙级愈合 缝线周围炎及切口轻度红肿 硬结者 拆除缝线后换药即可 有血肿或积液者应 引流 表面皮肤裂开可用蝶形胶布拉拢 加敷料覆盖 必要时加绷带或腹带保护 3 切口丙级愈合 拆线后应充分引流或作二期缝合 注意事项 1 严格执行无菌外科操作 操作轻柔 2 不同组织 不同年龄或不同部位的切口 愈合速度是不一致的 所以仔细观察创口和正确判断愈合 情况是拆线的先决条件 必要时可拆除 1 2 针缝线 探试切口的愈合强度 决定全部拆线或间断拆线 不可在伤口愈合不良时 贸然一次拆除全部缝线 经皮肝穿刺胆道造影 PTC 及经皮肝穿刺胆道引流术 PTCD 适应证 1 梗阻性黄疸 2 高位梗阻性黄疸 重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿 禁忌证 1 对碘剂过敏者 2 有出血倾向者 术前准备 1 检查出 凝血时间 凝血酶原时间 2 碘过敏试验 3 有胆道感染的病人 应先予抗生素治疗 症状消失后再作 PTC 4 消除病人的恐惧心理 取得病人合作 5 检查前 30 分钟给予镇静剂和硫酸阿托品 0 5mg 穿刺用具和药品 1 PTC PTCD 专用穿刺针 导丝 扩张用导管 聚乙烯引流管 2 注射器 3 造影剂 常用泛影葡胺 一般稀释至 25 浓度左右 4 局部麻醉药物 5 皮肤消毒用具 消毒手套 纱布 消毒巾 胶布等 方 法 1 PTC 1 体位 仰卧于 线台上 取右手抱头姿势 2 穿刺部位和方向 自右侧腋中线第 7 8 肋间进针 进针时病人暂停呼吸 针与 线台平行 至 距第 12 胸椎右缘 1cm 处停止 边缓慢退针边注入造影剂 证实造影剂进入肝胆管后 固定穿刺针位置 继续注入适量造影剂直至肝管 胆总管充盈满意为止 并摄片 2 PTCD 在电视监视下按 PTC 方向送入粗套管针 证实套管针进入肝胆管 将针芯拔出 顺套管插入 型导丝 然后套管顺导丝逐步深入 尽可能使套管插入胆总管 或进入十二指肠内 妥善固定导管 防止术后脱出 如需长期引流者应隔日冲洗导管 更换敷料 术后处理 1 术后卧床 24 小时 2 禁食 监测血压 脉搏 12 小时 3 注意观察腹部情况 4 如术后出现腹腔内大出血 休克或严重的胆汁性腹膜炎 应及时手术探查 经皮内镜胃造瘘术 PEG 经皮内镜胃造瘘术是完全胃肠道营养的治疗措施之一 适应证 1 大手术后不能进食 而消化功能已恢复者 2 晚期肿瘤不宜手术 需要完全胃肠道营养而不能经口摄入者 3 神经 精神性厌食 拒食 4 消化道瘘 胆瘘 胰瘘 5 B 胃切除术后可行输出袢空肠造瘘 禁忌证 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 出血素质 3 大量腹水 4 消化道梗阻 术前准备 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 备穿刺针及造瘘导管 3 普鲁卡因过敏试验 操 作 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 选择腹壁皮肤穿刺点 多用左上腹 可见透光区 消毒皮肤 穿刺到胃 肠 腔 置造瘘管并固定 3 在十二指肠镜直视下 将造瘘导管先端送入十二指肠 空肠远端 内 术后处理 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 术后第二天开始滴注营养液 要素饮食 开始用量要小 浓度宜低 以后逐日增加热卡 3 若嫌造瘘导管细 可于术后 1 周更换粗大导管 4 保护导管及周围皮肤 逆行胰胆管造影术 ERCP 适应证 1 肝外胆管梗阻 如结石 肿瘤 寄生虫 硬化性胆管炎 缩窄性乳头炎及各种原因的胆管狭窄 2 肝内胆管梗阻 如结石 肿瘤 肝硬化及淤胆性肝炎 3 胰腺疾病 如肿瘤 囊肿 结石 慢性胰腺炎及急性复发性胰腺炎 4 不明原因的黄疸 5 不明原因的上腹剧痛 禁忌证 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 碘过敏者 3 胰腺炎急性发作 4 周内 4 B 胃切除术后 术前准备 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 碘过敏试验 3 备造影导管及造影剂 4 术前用药为 度冷丁 50 75mg 及 654 2 20mg 肌注 操 作 1 纤维十二指肠镜通过咽 食管 胃及幽门要轻柔 迅速 达十二指肠球部时 顺时钟向旋转镜身 90 180 再插入 4 5cm 即达降部 旋回镜身 可见乳头 2 乳头通常位于十二指肠降部内侧中段或中上段 为一半球型隆起的粉红色乳头 多位于纵形皱襞上 这是寻找乳头的重要标准 3 找到乳头 调正方向 插入造影导管 试注少量造影剂 观察导管位置 根据临床需要 选择性显 影胆管或 和胰管 一般插管深度 2cm 左右为胆胰汇合处 如欲胆胰管双显影 不可插管太深 插管方向 与乳头垂直 易获胰管显影 导管向上翘起则常显示胆管 注入造影剂不宜高压高速 获得满意图像时予 以摄片 4 检查过程尽量减少注气 寻找乳头困难可上下移动镜身 仔细辨认 乳头插管困难 可旋转镜身 调节旋钮或改变病人体位后再插 乳头插管应争取在 15 分钟内完成 十二指肠蠕动频繁 乳头痉挛者 可应用解痉灵 胰高血糖素等 或局部喷洒利多卡因 摄片效果不佳者 可使病人头低位 追加造影剂 退出内镜 再次摄片 5 退镜时仔细观察十二指肠 胃 食管等处 发现病灶应予活检 术后处理 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 观察体温 呼吸 血压及腹部体征 3 查血象及血 尿淀粉酶 4 发现异常及时处理并与检查者联系 内镜鼻胆导管引流术 ENBD 适应证 1 胆总管下段梗阻并发 ACST 2 肝外阻塞性黄疸 良性及恶性 的术前准备 减黄及减压 3 恶性胆道梗阻的姑息性治疗 4 EST 术后溶石治疗 5 ERCP EST 及胆道取虫 取石术后预防并发症 6 经鼻胆导管造影 禁忌证 同逆行胰胆管造影术 术前准备 1 同逆行胰胆管造影术 2 备引流导管及置管装置 操 作 1 同逆行胰胆管造影术 2 插管要深 退镜留置导管 并经鼻腔引出 3 以注射器抽吸胆汁 证明导管留在胆管内 胆汁可送检常规 淀粉酶及细菌学检查 术后处理 1 同逆行胰胆管造影术 2 固定好导管 接引流瓶 观察引流量及胆汁性状 3 冲洗胆道 胆道给药及造影 内镜下经乳头胆道内取虫术 适应证 胆道蛔虫症诊断确立者 禁忌证 B 式胃切除术后或其它原因妨碍十二指肠镜插入者 术前准备 1 同上消化道纤维内镜检查术 2 备取虫套 取石网 3 术前肌注度冷丁 50 75mg 654 2 20mg 4 查 Bus 或 ERC 了解蛔虫位置及数量 操 作 1 同逆行胰胆管造影术 2 反复经乳头插入取虫套套取蛔虫 切忌用力过大 致蛔虫切割断裂 已切断虫体可分次取出 并检 查虫体断端是否相吻 以了解取虫是否完整 3 取虫后 或取虫失败 可留置鼻胆导管 以备引流 冲洗 造影及药物溶解蛔虫残骸 术后处理 1 同逆行胰胆管造影术 2 驱虫治疗 预防复发 纤维胆道镜检查术 适应证 1 胆总管切开探查术中 可用纤维胆道镜观察有无残存病变 术中胆道镜 2 胆管 T 型管引流术后 4 6 周 经腹壁窦道处理胆道残余结石或狭窄 术后胆道镜 3 已经 PTCD 经引流窦道扩张 行纤维胆道镜检查 治疗 经皮胆道镜 4 已作 Oddis 括约肌切开成形 可用纤维十二指肠子母镜作胆道检查 经口胆道镜 禁忌证 1 急性胆道感染 2 急性肝机能损害 术前准备 1 纤维胆道镜及配件消毒 2 术中胆道镜于完成胆道管切开检查时 3 术后胆道镜检查前先作经引流管胆道造影 4 经皮胆道镜检查需在 PTCD 术后 4 6 周 5 经口胆道镜检查需在 EPT 术后 2 周以上 或经腹手术 4 周以上 操 作 1 纤维胆道镜检查应循腔进镜 全面观察 2 纤维胆道镜取石治疗收紧取石网篮 缓慢拉动结石 忌用暴力 3 良性胆管狭窄可在纤维胆道镜检查时 行气囊扩张术 4 疑恶性肿瘤则行病理活检 术后处理 1 术中纤维胆道镜检查 术后处理同剖腹手术 2 保持胆道引流通畅 3 观察腹痛 黄疸变化 4 必要时投以抗生素 防治胆道感染 Oddi s 括约肌压力测定术 经内镜直接测定 Oddi s 括约肌压力是诊断乳头括约肌及胆胰功能性疾病的唯一方法 可同时测定十二 指肠压 乳头括约肌压及胆胰管压力 适应证 1 Oddi s 括约肌功能紊乱 2 胆道术后综合征 3 缩窄性乳头炎 4 胆总管下端狭窄 5 慢性胆管炎 6 慢性胰腺炎 7 胆道蛔虫症 8 EST 术后 验证乳头括约肌切开是否完全 禁忌证 同逆行胰胆管造影 术前准备 1 同逆行胰胆管造影术 2 备测压导管 测压计及连接装置 3 术前禁用解痉剂及吗啡类药物 以免影响压力测定的准确性 操 作 1 同逆行胰胆管造影术 2 乳头插管前 先测定十二指肠压 3 乳头插管 边插管边测压 寻找压力高峰 乳头括约肌压 部位 插管深度为 0 5 1 0cm 4 深插管 测定胆道压力 5 可同时作 ERCP EST 及胆道内取虫 取石等检查和治疗 乳头括约肌切开术 ESPT EST 适应证 1 肝外胆管结石 特别是残余结石 2 胆总管下端狭窄 良性及恶性 3 胆总管下端梗阻并发 ACST 者 4 胆道一肠吻合术后胆总管下段盲端综合征 5 十二指肠乳头旁瘘 6 慢性胰腺炎 尤其是胆源性胰腺炎 禁忌证 1 同逆行胰胆管造影术 2 出血性疾病或凝血机制障碍者 3 结石 3cm 4 胆总管下端狭窄段 3cm 或高位狭窄 术前准备 1 器械准备 1 ERCP 器械 2 乳头切开刀 铲 3 取石网篮 4 高频电源 连接方法同胃镜下息肉电切术 2 药品准备 1 同逆行胰胆管造影术 2 止血剂 局部应用 1 止血水 生理盐水 100ml 加去甲肾上腺素 8mg 加止血敏 500mg 2 孟氏液 3 病人准备 1 同逆行胰胆管造影术 2 查 BPC PT 操 作 1 同逆行胰胆管造影术 2 插入乳头切开刀 调节刀刃方位 对准时钟 11 方向 刀刃部分外露 3 检查导线连接 排除十二指肠内积液 积气 勿使刀刃接触其它部位肠粘膜及十二指肠镜先端金属 部 4 脚踏电源开关 间断通入高频电流 时间 1 3