分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗ppt课件.ppt

分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 1 解读新指南传播新规范 中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会 4个学会 2 56名专家 历时1年 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 解读新指南传播新规范 共同编撰中国首部 3 指南推荐级别介绍 4 术后TSH抑制治疗主要推荐条款 5 主要内容 6 主要内容 7 甲状腺癌 发病率增高最快的实体癌 2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京 甲状腺癌患病率9年间增长了225 2 2010年上海 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位 美国1989年 2009年甲状腺癌发病率增长4 99倍 2010年韩国癌症统计报告 甲状腺癌上升至癌症首位 8 90 以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌 DTC 5 DaviesL etal JAMA 2006 295 2164 2167 乳头状癌 88 滤泡状癌 9 分化不良癌 3 髓样癌和未分化癌 9 随访证实 DTC总复发率高达23 5 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 平均随访16 6年 共有359例患者复发 总复发率为23 5 百分比 10 DTC初治后10年内复发率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年内复发率约为35 其中2 3发生在初治后10年内 11 TSH中位值是甲状腺癌复发的显著独立预测因子 TSH中位值对甲状腺癌复发的风险比 HR 对1986年 2000年登记的366名患者连续随访 采用COX生存分析对测得4个以上TSH值的患者数据进行分析 单个协变量单因素分析 显著变量逐步分析 P 0 020 0 033 1 0 1 5 2 0 2 5 0 5 0 1 7 HovensGC etal JClinEndocrinolMetab 2007 92 7 2610 2615 1 46 1 06 2 01 1 41 1 03 1 95 12 术后TSH抑制治疗 不可或缺的环节 影响DTC预后 13 TSH抑制治疗定义 14 TSH抑制治疗机制 8 BrabantG JClinEndocrinolMetab 2008 93 1167 1169 外源性L T4 TSH 癌肿 15 指南推荐 DTC术后应及时给予TSH抑制治疗 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 推荐2 24 推荐级别 B 16 主要内容 17 L T4治疗使DTC 1 5cm 术后复发率降幅高达18 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 18 数据来自MazzaferriEL等的综述 对1501名DTC患者初始治疗后 平均随访16 7年 对随访数据进行分析 获得不同治疗队列的癌症复发率 18 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 NTCTCSG研究 TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率 随访时间 年 生存率 1987年 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究TSH抑制治疗队列 n 1548 和其他队列 n 1388 P 0 0001 19 Meta分析 TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降27 10 McGriffNJ etal AnnMed 2002 34 554 564 20 TSH控制目标TSH 0 1mU L显著延长DTC患者无复发生存时间 时间 月 无复发生存率 累计 1970年 1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访 平均随访时间95个月 TSH抑制药物 L T4 平均剂量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 P 0 01 21 TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时 生存率显著提高 随访时间 年 生存率 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 P 0 0001 22 TSH控制目标III IV期患者TSH水平测不到时 总体生存率有显著改善 随访时间 年 生存率 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 P 0 0001 23 小结 TSH抑制治疗使DTC术后复发率降幅高达18 TSH抑制治疗显著提高DTC患者总体生存率 TSH抑制治疗使DTC患者复发和死亡风险总体下降27 TSH 0 1mU L显著延长无复发生存时间 24 主要内容 25 TSH抑制治疗 手术 1年 2年 3年 n年 26 初始期治疗 27 指南推荐 DTC术后及时给予TSH抑制治疗 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 推荐2 24 推荐级别 B 28 12 LinJD etal Thyroid 2009 19 10 1053 1059 DTC术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者 随访时间 年 生存率 P 0 0001 29 指南推荐 设立TSH抑制治疗个体化目标 基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险 设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标 推荐2 26 推荐级别 C 30 DTC患者的肿瘤复发危险度分层 31 TSH抑制治疗的副作用风险分层 32 双风险分层下 不同人群的TSH控制目标个体化 复发风险高中危 TSH抑制治疗副作用风险高中危 复发风险高中危 TSH抑制治疗副作用风险低危 复发风险低危 TSH抑制治疗副作用风险高中危 复发风险低危 TSH抑制治疗副作用风险低危 33 TSH控制目标II期患者TSH水平测不到或低于正常值时 生存率显著提高 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 随访时间 年 生存率 P 0 0001 34 TSH控制目标III IV期患者TSH水平测不到时 总体生存率有显著改善 9 JonklaasJ etal THYROID 2006 16 12 1229 1242 随访时间 年 生存率 P 0 0001 1987 2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 将DTC患者进行分层 比较不同TSH水平 期患者的生存率 35 TSH控制目标TSH 0 1mU L显著延长DTC患者无复发生存时间 1970年 1993年期间对141名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的DTC患者进行随访 平均随访时间95个月 TSH抑制药物 L T4 平均剂量2 6 g kg 天 11 PujolP etal JClinEndocrinolMetab 1996 81 12 4318 4323 时间 月 无复发生存率 累计 P 0 01 36 欧美指南TSH抑制治疗目标 1 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 13 FurioPacini etal EuropeanJournalofEndocrinology 2006 154 787 803 37 中国指南 TSH抑制治疗初治目标 复发风险高中危者 不论TSH抑制治疗的风险高低 TSH控制目标始终 0 1mU L 需定期评价心血管和骨骼系统情况复发风险低危者 根据TSH抑制治疗副作用风险分层 个体化抑制TSH目标 38 指南推荐 TSH抑制治疗首选L T4 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 推荐2 25 推荐级别 A 39 L T4通过人体内转换机制达到T3 T4生理平衡 人体自身激素分子结构 T4 L T4分子结构 14 PiantanidaE etal CurrentCancerTherapyReviews 2009 5 296 302 L T4与内源性T4结构几乎一致 40 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 41 L T4剂量 根据TSH抑制目标调整 TSH抑制治疗的L T4剂量需根据TSH抑制目标调整 存在个体差异 推荐2 27 推荐级别 A 42 L T4起始剂量 甲状腺已完全清除者 L T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异 L T4应当清晨空腹顿服 推荐2 28 推荐级别 B 43 L T4剂量调整 44 L T4剂量调整每4周检测血清TSH L T4剂量调整期间 每4周左右测定血清TSH 推荐2 29 推荐级别 A 起始剂量 4周 8周 未达标 调整剂量 TSH 达标 1年内 TSH 2年内 5年内 1次 2 3个月 1次 3 6个月 1次 6 12个月 45 L T4给药方法 早餐前空腹顿服 46 初治期TSH抑制治疗小结 治疗时机 DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗 治疗目标 DTC复发风险高中危者TSH 0 1mU L DTC复发风险低危者TSH0 1 0 1mU L 应将TSH抑制至最大可耐受程度 药物选择 DTC术后TSH抑制治疗首选L T4口服制剂 给药剂量 L T4剂量需根据TSH抑制目标调整 L T4剂量调整期间 每4周左右测定血清TSH 47 随访期治疗 48 DTC初治后10年内复发率最高 6 MazzaferriEL etal JClinEndocrinolMetab 2001 86 4 1447 1463 1528例DTC患者 初治后40年内复发率约为35 其中2 3发生在初治后10年内 49 术后TSH抑制治疗应持续5 10年 TSH抑制治疗 长期随访 TSH达标情况心血管系统骨骼系统 50 高危DTC患者TSH值测不到时 疾病进展率显著降低 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 1987年至1995年登记的DTC患者 乳头状癌患者617名 滤泡状癌患者66名 中位随访时间4 5年 III IV期乳头状癌患者生命表分析 P 0 03 随访天数 无疾病进展率 51 低危DTC患者TSH抑制程度对疾病进展无显著影响 1987年至1995年登记的DTC患者 乳头状癌患者617名 滤泡状癌患者66名 中位随访时间4 5年 期乳头状癌患者生命表分析 随访天数 无疾病进展率 15 CooperD S etal Thyroid 1998 8 9 737 44 52 低危DTC患者TSH 0 01 U ml时 生存获益并未显著增加 单中心 公开 随机对照试验 将DTC患者分为A组TSH 0 01 U ml n 218 和B组TSH0 4 5 0 U ml n 215 再根据AMES将每组患者分为高危组和低危组 结果显示 低危DTC患者TSH 0 01 U ml时 无病生存率并未显著升高 16 SugitaniI etal JClinEndocrinolMetab 2010 95 4576 4583 首次术后时间 年 无病生存率 HR 0 91 95 CI 0 45 1 84 53 1 CooperDS etal Thyroid 2009 19 11 1167 1214 13 FurioPacini etal EuropeanJournalofEndocrinology 2006 154 787 803 欧美指南随访期TSH抑制治疗目标 54 中国指南 随访期TSH抑制治疗目标 TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者 应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度TSH抑制治疗需持续5 10年5 10年后无病生存 可仅进行甲状腺激素替代治疗 生理剂量 TSH在正常范围 55 随访期TSH抑制治疗小结 术后TSH抑制治疗应持续5 10年 随访期 DTC复发风险高中危患者应尽可能将TSH长期控制在 0 1mU L水平 随访期 DTC复发风险低危患者TSH控制在0 5 2 0mU L 应动态评估TSH抑制治疗副作用风险 56 主要内容 57 TSH抑制治疗随访的临床意义 58 TSH抑制治疗的随访内容 59 TSH达标情况监测 60 TSH抑制治疗对骨骼系统的影响 61 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者 评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测 TSH抑制治疗骨骼系统随访 推荐2 30 推荐级别 C 治疗前评估 定期监测 62 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防 达到OP诊断标准者 启动正规抗OP治疗 TSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防