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缺血性脑血管病的筛查与防控 1 世界卫生组织总干事李钟郁博士 2 李钟郁博士 2006年 月 日 第59届世界卫生大会在日内瓦开幕 大会主席在开幕式上宣布了世界卫生组织总干事李钟郁逝世的消息 世界 多个国家和地区的代表心情沉痛 当天早晨 世界卫生组织总干事李钟郁突患脑血栓去世 全体代表起立为李钟郁总干事默哀两分钟 联合国各机构降半旗向李钟郁致哀 3 全体代表起立为李钟郁总干事默哀两分钟 4 陈冯富珍当选世界卫生组织总干事1947年生于香港 祖籍广东顺德 5 脑中风筛查及防控工程 启动仪式暨新闻发布会圆满成功 6月21日 正巧是 父亲节 由中国老年保健医学研究会 中国医药卫生事业发展基金会主办 GE医疗集团协办的 脑中风筛查及防控工程 启动仪式暨新闻发布会上午9 30在中华人民共和国卫生部会议厅隆重召开 并取得圆满成功 这是个值得纪念的历史时刻 标志着中国政府向危害人类的 第一杀手 脑中风正式宣战 6 脑中风筛查及防控工程 启动仪式暨新闻发布会圆满成功 7 陈竺部长讲话 8 陈竺部长视频讲话 2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示 脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因 死亡率高于欧美国家4 5倍 是日本的3 5倍 甚至高于泰国 印度等发展中国家 2003年 我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元 其中缺血性脑中风的直接住院费用就达108亿元 我国脑中风的死亡率是心肌梗死的4 6倍 带来的经济负担是心肌梗死的10倍 要预防脑中风的发病 最根本的一点是要树立健康的生活方式 避免吸烟 过量饮酒 摄入过多的热能和身体活动不足而造成的肥胖等危险因素 但是 对血管已有基础性病变的人群来说 并给及早筛查出病因及病变程度以适当的干预 即脑中风的二 三级预防 仍应是一项重要的防控措施 9 陈竺部长视频讲话 安贞医院的资料分析表明 我国缺血性中风的比例快速上升 缺血性和出血性脑中风的比例从1984年的1 25 1上升到2004年的6 06 1 在我国以往的心脑血管病防控工作中 对高血压的筛查和控制比较重视 但对引致缺血性脑中风重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄注意不够 甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目 因此 大量中风前期的患者没有被及时发现并给以有效的干预 通过对颈动脉状况的筛查 既可对狭窄不甚严重的患者及早给以行为指导或药物干预延缓其狭窄进展 又可对狭窄严重的患者采取介入或手术治疗 去除其发生中风的病源 减少中风的发生及其后的伤残 因此 我们在 2020健康中国 战略规划研究中考虑将 脑中风筛查与防控 列入重大专项 10 陈竺部长视频讲话 首先 应尽快拟定出我国自己的筛查规范 干预原则以及颈动脉内膜剥脱手术标准与相关要求 其次 争取三年内能在全国各省 区 市至少建立起一所脑中风筛查及干预中心或基地 第三 对高危人群进行普遍筛查 广泛推开ABCDE防控策略 即 A 降低血粘度 B 控制血压和体重 C 降低胆固醇 戒烟 开展支架及颈动脉内膜剥脱术 D 控制糖尿病 饮食调整 E 健康教育 体育锻炼 定期查体 惠及广大民众 同时 也希望全国有关的医务人员能树立脑中风筛查 防控 治疗的新理念 积极学习脑中风筛查和干预技术 并利用一切机会向患者宣传有关防控知识 11 全国人大常委 原卫生部副部长 中国老年保健医学会王陇德会长讲话 近几年 我国专家在脑中风筛查及干预试点中发现 许多病人由于颈动脉狭窄引致的中风体征 如肢体活动障碍 失语 听力减退甚至丧失 视网膜或黄斑病变以及视力明显下降等 在颈动脉狭窄解除后 均得到了明显改善或恢复 甚至在核磁共振影像上已显示脑功能区部分坏死的病人 在解除颈动脉狭窄后 其已丧失的功能又出现恢复的奇迹 这些案例说明 我们以往对脑中风的形成机理认识得还不甚清楚 部分中风病人的症状体征 包括视觉 听觉的部分问题 可能是由于颈部大动脉的狭窄而造成的脑部低灌注状态所引起 12 全国人大常委 原卫生部副部长 中国老年保健医学会王陇德会长讲话 颈动脉筛查的方法比较简便 是一种非创伤性且费用不高的检查 狭窄严重的患者通过颈部听诊就可发现 使用颈部B超检查 可发现绝大部分狭窄患者并判定其狭窄程度 但筛查技术需要经过专门培训 颈动脉狭窄的主要危险因素有 高血压 高血脂 高血糖 长期吸烟史 长期大量饮酒 慢性牙周炎病史 缺血性眼病史 45岁以上男性 55岁以上女性 具有以上两项危险因素者应接受颈动脉筛查 13 中国缺血性卒中医疗质量标准 悄然的春意 14 缺血性卒中的机械血管开通 生机无限 15 颈部听诊 16 颈部主要血管 17 颈部听诊注意事项 1选用钟型听诊器 2准确的体表标志 3注意杂音的最强部位和杂音性质 4适当加压注意杂音变化 18 颈部血管听诊的特点 颈部血管 一般让患者取坐位 用钟型听诊器听诊 如发现异常杂音 应注意其部位 强度 性质 音调 传播方向和出现时间 以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响 如在颈部大血管区听到血管性杂音 应考虑颈动脉或椎动脉狭窄 颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部 并向下颌部放射 出现于收缩中期 呈吹风样高音调性质 这种杂音往往提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄 但也可见于健侧颈动脉 可能是代偿性血流增快的关系 若在锁骨上窝处听到杂音 则可能为锁骨下动脉狭窄 见于颈肋压迫 颈静脉杂音最常出现于右颈下部 它随体位变动 转颈 呼吸等改变其性质 故与动脉杂音不同 如在右锁骨上窝听到低调 柔和 连续性杂音 则可能为颈静脉流人上腔静脉口径较宽的球部所产生 这种静脉音是生理性的 用手指压迫颈静脉后即可消失 19 颈动脉狭窄 颈动脉是血液由心脏通向脑和头其它部位的主要血管 颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄 其发病率较高 在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9 多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段 有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变 20 颈动脉狭窄病因 颈动脉狭窄的病因主要又动脉粥样硬化 大动脉炎及纤维肌性发育不良等 其他病因如外伤 动脉扭转 先天性动脉闭锁 肿瘤 动脉或动脉周围炎 放疗后纤维化等较少见 在西方 约90 的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致 在我国 大动脉炎也是颈动脉狭窄的常见病因 21 颈动脉狭窄病理 最好发部位为颈总动脉分叉处 其次为颈总动脉起始段 此外还有颈内动脉虹吸部 大脑中动脉及大脑前动脉等部位 一般认为 颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血 一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变 导致大脑相应部位的低灌注 另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞 上述二者机制何者更占优势 目前观点尚不一致 但多数认为斑块狭窄度 斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关 二者共同作用诱发神经症状 而狭窄度与症状间关系可更为密切 22 颈动脉狭窄临床表现 动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中 老年人 常伴存着多种心血管危险因素 头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年 尤其是青年女性 损伤或放射引起的颈动脉狭窄 发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史 临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状 分为有症状性和无症状性两大类 23 颈动脉狭窄临床表现 1 有症状性颈动脉狭窄 1 脑部缺血症状 可有耳鸣 眩晕 黑蒙 视物模糊 头昏 头痛 失眠 记忆力减退 嗜睡 多梦等症状 眼部缺血表现为视力下降 偏盲 复视等 2 TIA局部的神经功能一过性丧失 临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍 一过性单眼失明或失语等 一般仅持续数分钟 发病后24h内完全恢复 影像学检查无局灶性病变 3 缺血性脑卒中 常见临床症状有一侧肢体感觉障碍 偏瘫 失语 脑神经损伤 严重者出现昏迷等 并具有相应的神经系统的体征和影像学特征 2 无症状性颈动脉狭窄许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征 有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失 颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音 无症状性颈动脉狭窄 尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为 高危病变 越来越受到重视 24 颈动脉狭窄诊断 1 年龄大于60岁以上的男性 有长期吸烟史 肥胖 高血压 糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群 2 体检时发现颈动脉血管杂音 3 通过无创性辅助检查的结果综合分析多可做出诊断 25 锁骨下动脉窃血综合征 是指由于锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞 椎动脉血液逆流进入锁骨下动脉 造成椎 基底动脉供血不足 出现脑缺血的现象 锁骨下动脉窃血综合征最早由Fisher于1961年在新英格兰杂志上提出 大多数单纯的锁骨下动脉狭窄或闭塞并不会引起临床症状 因为只要椎动脉够粗 能够供应患侧肢体和大脑后部循环的血液 就不会出现症状 只有合并其它颅外的血管病变时 才会出现症状 26 锁骨下动脉窃血综合征示意图 27 锁骨下动脉盗血综合症的临床表现 临床表现可分为三种类型 上肢症状 有些病人主诉患侧上肢无力 麻木和疼痛不适 持续的无力 脉弱或无脉 在运动时表现最明显 患侧血压低于正常侧血压20mmHg以上 锁骨上窝可以听到血管杂音 肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很少见 椎基底动脉供血不足的症状 虽然晕厥 头晕 眩晕 站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉 其他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到 缺血症状可以间断出现 头部的运动可以临时减少椎动脉的血液供应 导致大脑后部缺血加重 出现症状 颈内动脉供血不足的症状 这些症状少见但是在头臂干动脉 无名动脉 狭窄的病人可以发生 也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人 28 锁骨下动脉窃血综合征诊断 具有以下特点者可以诊断锁骨下动脉窃血综合征 1 有肢体供血不足或神经系统症状 2 双上肢血压差测量 患侧血压低于正常侧血压20mmHg以上 锁骨上窝可以听到血管杂音 3 彩色多普勒超声或锁骨下动脉和主动脉弓动脉造影提示锁骨下动脉狭窄或闭塞 29 锁骨下动脉窃血综合征鉴别诊断 应和下列疾病相鉴别 1 多发性大动脉炎 多发生于年轻女性 除头臂动脉型可以并发锁骨下动脉窃血综合症外 还可以有肾动脉 肺动脉 动脉瘤等表现 化验有血沉增快 抗链球菌溶血素 O 增高等 2 胸主动脉瘤 疼痛常常是降主动脉动脉瘤的主要症状 咳嗽和呼吸困难常见于主动脉弓动脉瘤 体检可以发现搏动性肿块 动脉造影可以进一步明确诊断 30 缺血性脑卒中筛查和防控指导规范 试行 第一部分缺血性脑卒中筛查规范第二部分缺血性脑卒中的干预原则第三部分颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范附件 1 脑卒中筛查基本信息表2 颈动脉筛查记录单3 经颅多普勒超声 TCD 记录表4 起草专家名单5 参考文献 31 第一部分缺血性脑卒中筛查规范 一 缺血性脑卒中相关危险因素1 主要危险因素 1 高血压或者正在服用降压药物 2 高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 3 糖尿病 4 年龄超过50岁 32 一般危险因素 1 房颤或其他的心脏疾病 2 呼吸睡眠暂停 3 直系亲属中有过卒中或心脏病史 父母 兄弟姐妹 儿女 4 吸烟 5 大量饮酒 6 缺乏体育运动 每周不能坚持做3次 每次至少20 30分钟 7 膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 8 肥胖 9 男性 10 牙龈经常出血 肿痛 牙龈萎缩 牙齿松动 脱落 11 缺血性眼病 12 突发性耳聋 33 具有以上2项主要危险因素 或具有1项主要危险因素和2项以上 包括2项 一般危险因素 或既往有卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 的病史者 建议接受脑卒中筛查 34 二 筛查内容 包括患者既往心脑血管病史 血生化检查 神经系统检查 颈动脉超声及经颅多普勒检查 等 具体见病例报告表 CRF 附件1 35 三 筛查流程颈动脉筛查路径 36 雾里看花 37 二 超声检查 一 颈动脉 椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查 1 目的颈动脉 椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位 范围 严重程度以及颅外脑循环异常作客观评估 1 评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息 血管走行是否正常 管腔有无扩张 狭窄 扭曲和受压 2 评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化 如有无内 中膜增厚或斑块形成 斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级 3 评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置 扩张程度 残余狭窄及治疗后相关解剖结构 血流动力学改变等信息 4 超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评估 5 评价锁骨下动脉窃血综合征 6 评价颈部血管的先天性发育不良 38 2 适应证 1 正常人群或脑血管病高危人群 高血压 糖尿病 高脂血症等 的筛查 2 对脑卒中 短暂性脑缺血发作 TIA 可逆性神经功能缺陷 RIND 黑朦等神经系统症状的病人进行评价 3 对无症状性颈部血管杂音 伴有心脏杂音或拟行心血管手术患者进行评价 4 对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前 术中 术后的评价及随访 5 对实施颈部动脉 脑血管病变手术或介入治疗的患者进行评价及随访 6 对不能接受脑血管造影 DSA 的患者 颈动脉超声检查是首选方法 7 对颈部搏动性肿块 怀疑或确定颈部血管疾病 如颈动脉狭窄患者进行评价及随访 39 三 禁忌证和局限性颈动脉超声检查通常无禁忌证 但出现以下情况时存在一定的局限性 1 重症脑血管病 2 不合作患者及不能耐受检查者 3 颈部术后伤口敷料等影响超声检测 40 颈动脉超声可以发现的病变及其意义 1 颈动脉内膜增厚 颈动脉内膜厚度 1 0mm称为内膜增厚 是动脉粥样硬化的早期改变 2 颈动脉硬化斑块 颈动脉内膜厚度 1 5mm呈之为斑块 根据斑块的大小 质地 形态可造成不同程度的血管狭窄和血流动力学的改变 3 颈动脉狭窄 颈内动脉狭窄 70 将引起缺血性脑血管病的发生 外科治疗效果明显高于药物治疗 4 颈动脉闭塞 颈动脉闭塞是在颈动脉狭窄的基础上发生的 一旦发现血管狭窄在60 以上 就应积极采取有效的治疗手段 5 颈内动脉肌纤维发育不良 也可造成脑供血异常 是一种病因不明的非炎症性改变 41 颈动脉超声可以发现的病变及其意义 如果体检报告显示颈动脉内膜增厚或颈动脉斑块形成 则提示全身动脉粥样硬化形成 颈动脉斑块的出现明显增加心肌梗死 卒中以及周围血管疾病如下肢动脉硬化症的危险 研究表明 颈动脉内膜中层厚度每增加0 1毫米 心肌梗死危险增加10 15 卒中危险增加13 18 尤其是超声显示低回声的软斑块即不稳定斑块 更容易脱落导致脑卒中 42 超声斑块分析 根据斑块的回声密度将其分为软斑 硬斑 混合斑 软斑指形态不规则 内部结构呈弱回声或等回声 硬斑指斑块纤维化 钙化 内部回声增强 管壁呈不均匀增厚 增厚的局部有粥样硬化斑块 团块回声增强 后方伴声影 混合斑介于软 硬斑两者之间 新鲜血栓具有低回声特性 陈旧血栓伴发局部出血钙化合并新鲜血栓形成在超声上显示为混合回声 这种低回声和混合回声性质的血栓脱落或发展轻易引起脑梗死 应用彩色多普勒超声检查颈动脉 及早发现斑块 确定其性质 及时进行相关干预 可降低脑梗死的发生率 减少死亡和致残率 43 超声报告基本内容和要求 应包括超声描述 超声诊断和可能的建议三部分 前两者为必须内容 以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下 1 超声描述 常规超声描述 应包括病变的位置 大小 范围 数量 如内 中膜厚度 斑块等 病变程度 有无狭窄 狭窄程度 有无闭塞及侧支循环情况 及相关信息 2 超声诊断 包括定位 定性 定量 狭窄程度 诊断结论 44 经颅多普勒超声 TcD 由于颅骨较厚 阻碍了超声波的穿透 普通超声只能探测颅外动脉的血流动力学变化 而经颅多普勒超声 TcD 能穿透颅骨较薄处及自然孔道 获取颅底主要动脉的多普勒回声信号 它可探测到的血管主要有 颈内动脉颅内段 颈内动脉虹吸部 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉 前交通动脉 后交通动脉 眼动脉 椎动脉 基底动脉 小脑后下动脉 45 经颅多普勒超声 TCD 原理 TCD经过超声探头发出一定频率 一定声强的脉冲超声束 照射到血管内流动着的红细胞 发生散射 其中散射向超声探头的超声波被超声探头接收 由于红细胞的流动 接收到的超声波的频率 按照多普勒效应的原理发生了改变 经过计算机分析发射与接收超声波频率之间的变化量 频移 计算出被探测血管内红细胞的流动速度 46 常见生理因素对脑血流速度的影响 47 流体力学原则用于解释脑血流生理变化的流体力学原理很多 但脑血管病变后血流速度增快 减慢的主要决定因素是流经血管的血流量和血管的直径 而血流量的变化又取决于受侧枝循环影响的血管两端的压力差和受血管直径影响的血流阻力 血管直径对血流速度有双重影响 血管直径在血流量变化不大时与血流速度呈直接的负相关 即血管直径对流速的直接作用 血管直径又可通过血流阻力影响血流量 与流速呈间接的正相关 即间接作用 每一生理病理变化 或生理病理变化的不同阶段 血管直径的双重作用和侧枝循环对血流速度的影响程度各不相同 最终血流速度是增快还是减慢 取决于三者之间的相互关系 如椎基动脉供血不足的早期 血管的狭窄导致其供血范围缺血 小动脉扩张 以保证正常的血流量 从而狭窄表现为流速增快 血管狭窄继续加重 血流阻力升高明显 血流量降低 流速减慢的间接作用几乎抵消了狭窄提高流速的直接作用 表现为血流速度的 正常 狭窄加重明显后 间接作用远大于直接作用 血流速度减慢 48 结果分析1局部血流动力学的变化脑血管的局限性狭窄 除个别侧枝循环特别良好或严重窄接近闭塞者外 大部分表现为狭窄前血流速度降低 PI值增高 狭窄处速度明显增快 PI值轻微或明显降低 狭窄后则为流速减慢 PI值明显降低 这种规律性改变的根本原因是由于狭窄使整条血管阻力升高 流经的血流量降低 狭窄前 后血管口径无明显改变 流速下降 狭窄处血管半径的缩小占了主导地位 对血流速度的直接作用超过了通过流量降低的间接作用 血流速度明显增快 狭窄前PI值的升高是由于狭窄处血管壁对脉搏波的传导阻抗发生了改变 脉搏波在狭窄处反射量加大 叠加在后续脉搏上致使脉搏波增高 狭窄血管壁反射脉搏波加大的同时 穿透量减少 并且狭窄血管支配区的脑组织缺血 阻力血管扩张 在微血管处反射回来叠加的成分减少 从而狭窄处和狭窄后脉搏波减低 PI值降低 狭窄病变严重 甚至闭塞时 或侧枝循环很好时 狭窄处流速不是增快 而是正常 减慢或消失 狭窄前仍表现为流速减慢和PI值升高 狭窄后则表现为血流倒流等侧枝循环现象 因此 血流量减少的脑血管病变的血流动力学变化 都有狭窄前 狭窄处 狭窄后的规律性TCD表现 只是它们的部位 程度和范围随不同的病理过程而相应改变 PI 血管搏动指数RI 血管阻力指数 49 2全脑血流动力学的变化脑血管的病变对全脑血流动力学的影响 主要是局部血流变化表现形式范围的扩大和侧枝循环的形成 但在程度上与病变的距离呈负相关 越远离病变表现程度越轻 如一侧MCA狭窄 同侧的颈内动脉虹吸段 颅外段和颈总动脉都是扩大了的狭窄前血管 相应地表现为流速下降 PI值升高 只是程度随与病变距离的加大逐渐减轻 同侧的ACA和PCA是主要的侧枝循环血管 表现为流速加快 PI值降低 侧枝循环代偿的程度与血管的解剖基础和MCA狭窄形成的速度密切相关 同侧ACA侧枝循环流量大时 还可从对侧颈内动脉系统经前交通动脉获得部分血流 使对侧ACA和颈内动脉也有流速加快 PI值降低的现象 只是表现轻微 有时难于发现 同理PCA的流量变化也可在椎基动脉上有所表现 较轻的速度增快 PI值降低 因此分析TCD检查结果时 除局部血流改变外 必须结合具体的病理生理综合判断全脑血流动力学的变化情况 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉 颈内动脉 50 3脑血管病变的病理过程 不同类型的脑血管病 其病理过程不尽相同 TCD检查时也应充分注意 动静脉畸形 动脉粥样硬化斑块所致动脉狭窄等病变的进展缓慢 短时重复TCD检查不会有很大区别 但SAH后脑血管痉挛等类病变发生迅速 转化明显 TCD检查到的局部和全脑血流动力学的改变会随之发生变化 这也是脑动脉狭窄和血管痉挛的鉴别点之一 常见的脑卒中 脑血流动力学的改变受基础脑血管病变的影响外 还受卒中灶的病理变化 如脑水肿 颅高压等的影响 并且后者引起的血流动力学改变随卒中的病理生理改变而变化 因此TCD的动态检查或监测有时非常重要 是帮助临床正确诊断治疗不可缺一的方面 51 临床应用 1脑血管狭窄和闭塞脑血管狭窄表现为上述的狭窄前 狭窄处和狭窄后的规律性局部改变 以及全脑相应的血流动力学变化 脑血管闭塞为血流信号消失 其近段血管则为速度减慢PI值增高的狭窄前改变 以及相应的侧枝循环 TCD在判断急性脑血管闭塞后再通的时间及血流动力学的变化颇有价值 血管再通的时间个体差异很大 多数在1 9天出现 血管再通的开始 TCD显示稀疏 subtle 的高流速狭窄信号 提示管腔部分开放 然后高流速信号逐渐增强 清晰 随血管腔的进一步增大血流速度减低 最后不规则的紊流信号消失 52 2脑动静脉畸形 AVM TCD主要用于识别供血动脉 提供定位诊断依据 了解盗血的程度和范围 在供血动脉血流速度增快 脉动参数降低的同时 各种血管运动反应实验阳性对AVM的判断也颇有价值 3脑血管痉挛颅内血管为 狭窄处 的速度增快 PI值降低的表现 尤以大脑中动脉显著 颈内动脉虹吸段和颅外段为 狭窄前 流速减慢 PI值增高 两者的速度比值明显增大 一般脑血管痉挛时介于3 0 6 0之间 在脑血管痉挛期间 颅内血管脉动参数降低表明血管自动调节功能完好 脉动参数增高 应注意有无颅内压增高的存在 53 栓子探测脑循环中发现栓子有利于栓塞性脑梗死的诊断 栓子性质和来源的鉴定可指导临床用药 血液循环中的栓子在TCD频谱图上表现为短暂的高声强信号 并且应用一探头多深度或多探头多深度技术 可对此进行甄别 排除伪迹信号的干扰 54 检查报告 检查报告 包括临床诊断 超声描述和超声诊断三部分 后两者为必须内容 1 超声描述 首先对所有被检测颅内动脉的血流速度 血管搏动指数 PI 进行两两比较是否对称 若存在不对称性改变 应指出何者为异常 血流频谱形态 血流音频的描述 血流方向的评价 实施CCA压迫试验结果分析 提出侧支循环建立与检测依据 2 超声诊断 检查结论应包括解剖结构名称 如大脑中动脉 前动脉 椎动脉等 和血流动力学异常诊断 如血管狭窄和闭塞 血管痉挛 继发于蛛网膜下腔出血后多见 颅内压升高等 55 第二部分 缺血性脑卒中的干预原则 一 缺血性卒中 TIA的行为干预措施 生活指导 一 戒烟1 戒烟咨询 包括自我教育 阅读 视听有关宣传资料 及个别和集体心理咨询 但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的 或由多个保健人员组成的集体咨询 一般而言 咨询次数越多 时间越长 成功率越高 一般4 7次最为有效 2 药物戒烟 目前主要采用尼古丁替代治疗 给药途径包括经口 口香糖式 经皮 粘贴 及经鼻 气雾 三种 推荐药物治疗与行为咨询相结合 二 控制体重1 劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式 增加体力活动等措施减轻体重 降低卒中发病的危险 2 体重指数 BMI 目标在18 5 24 0kg m2 腰围男性 90cm 女性 80cm BMI计算方法 体重 kg 身高2 m2 56 三 合理饮食提倡多吃蔬菜 水果 适量进食谷类 牛奶 豆类和肉类等 使能量的摄入和消耗达到平衡 限制红肉的摄入量 减少饱和脂肪 10 d总热量 和胆固醇 300mg d 的摄入量 限制食盐摄入量 6g d 四 体育锻炼增加规律 适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分 成年人每周至少进行3次适度的体育锻炼活动 平均每天活动的时间不少于30分钟 如快走 慢跑或其他有氧代谢运动等 57 五 健康教育 目的 1 让人们了解脑血管病的严重危害 引起足够的重视 主动采取积极的预防措施 2 宣传脑血管病发病的主要危险因素和诱发因素并知道如何预防 3 了解脑卒中的主要症状 以及应该如何应对 内容 1 了解自己的血压有高血压病史的人应该经常测量血压 以便了解自己的血压变化 服药的效果以及是否需要调整药物或剂量等 无高血压病史的中年人和小于35岁但有高血压家族史者 也应该半年至一年测量血压一次 一旦确诊为高血压后 即应开始非药物生活调理或药物治疗 并要持之以恒 2 定期体检40岁以上的人定期体检是非常必要的保健措施 一般每年检查一次为宜 可了解自己的心脏功能有无异常 特别是有无房颤或缺血性改变 同时也应检测血糖 包括餐后血糖或糖耐量检测 和血脂水平 发现异常后即应积极治疗 58 3 改变不健康的生活方式不健康的生活方式包括 体力活动过少 休息时间不规律 膳食营养成份摄入不合理 吸烟和大量饮酒等等 要教育人们注意采用健康的生活方式 多参加一些体育锻炼活动 注意劳逸结合 多吃一些含纤维素较高的食物如 蔬菜 水果 谷 薯 豆类食物等 少吃盐和高脂饮食 吸烟肯定对健康有害 更容易引起脑血管病 应下决心彻底戒除 否则不但害己 而且影响他人的健康 饮酒要适度 不能过量 4 了解以下的脑卒中预警症状1 突发的一侧面部或肢体的麻木或无力 2 突发的视力模糊或失明 尤其是单侧 3 失语 说话或理解语言困难 4 突发严重的原因不明的头痛 5 不明原因的头晕 走路不稳或是突然跌倒 尤其是伴有上述任何一个症状的时候 以上症状的持续时间可能短到几秒钟 但不论时间长短 只要发生以上症状 就应及时就医 59 二 缺血性卒中 TIA的抗栓治疗 抗血小板1 非心源性栓塞的缺血性卒中 TIA患者 脑动脉粥样硬化性 腔隙性和病因不明性 为减少卒中复发或其他血管事件的风险 建议使用抗血小板药物 而不能用其他任何药物替代 2 缺血性卒中 TIA后 应尽早启动抗血小板治疗 3 如果没有禁忌证 应该长期使用抗血小板药物4 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 缓释双嘧达莫 200mg 与阿司匹林 25mg 复方制剂 2次 d 均可作为首选的抗血小板药物 5 依据各种抗血小板治疗药物的获益 相应风险及费用进行个体化治疗 60 6 动脉粥样硬化性缺血性卒中 TIA以及既往有脑梗死病史 冠心病 糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 75mg d 7 伴有不稳定性心绞痛 无Q波MI或冠脉支架置入术者 氯吡格雷和阿司匹林联用 氯吡格雷300mg首剂量 此后75mg d 阿司匹林 75 150mg d 治疗应持续9 12个月 8 不适于抗凝的心源性脑栓塞患者 应给予抗血小板治疗 服用抗血小板药物期间 应注意可能发生的出血事件 61 抗凝治疗 1 对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIA患者 推荐服用抗凝药华法林 并调整剂量 目标INR是2 5 INR范围2 0 3 0 INR 国际标准化比值 正常值是1 2 2 对于无法口服华法林的患者 推荐服用阿司匹林75 100mg d 氯吡格雷75mg d 附 62 63 注 脑动脉支架置入术者 首次给予氯吡格雷300mg 此后氯吡格雷 75mg d 联合阿司匹林 75 150mg d 治疗 治疗30d后 改为单用氯吡格雷 75mg d 9 12个月 经重新评估风险后 决定下一步抗血小板药物的选择 注意事项 1 用药前检查血小板及凝血功能 2 服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者 使用氯吡格雷75mg d 3 有中高度出血并发症危险的患者 建议使用低剂量阿司匹林 50 100mg d 4 轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血 出血停止一周后根据临床情况调整用药 64 三 缺血性卒中 TIA的降压治疗 对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为 高血压患者卒中恢复期 血压应 140 90mmHg 心衰或肾功能不全者 血压应 130 85mmHg 糖尿病 冠心病及大量蛋白尿等高危患者 血压应 130 80mmHg 推荐干预方法 在所有的收缩压 130mmHg或舒张压 80mmHg的病人中 应采用改变生活方式治疗 如控制体重 增加体力活动 限量饮酒 限盐 强调水果 蔬菜的摄入等 如果患者 1 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 2 心衰或肾功能不全的患者 收缩压 130mmHg或舒张压 85mmHg 3 糖尿病患者血压 130 80mmHg 应根据个体情况 年龄 种族 有效药物 用药物控制血压 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者 降压治疗应酌情慎重 尤其对于双侧颈动脉狭窄 70 者 收缩压不应低于150 160mmHg 附 65 66 四 缺血性卒中 TIA的调脂治疗 1 在缺血性卒中的二级预防中 对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查 对于所有基线LDL C 100MG D