类风湿关节炎的教学查房ppt课件.ppt

风湿免疫科病例讨论 时间 2018年8月7日12 00主管医师 顾菊住院医师 1 病史资料 2 患者 女 66岁 云南昆明主诉 因 反复关节肿痛20年余 再发加重2月 入院 2 病史资料 3 现病史 20年前无明显诱因出现双手 双膝关节疼痛 肿胀伴晨僵 患者未予诊治 3 病史资料 4 现病史 3年前出现口干 眼干 无腮腺肿痛 完善免疫学检查 唇腺活检等相关检查 明确诊断为类风湿性关节炎 继发性干燥综合征 予 激素 硫酸羟氯喹 甲氨蝶呤针 昆仙胶囊 抗风湿改善症状 免疫抑制 营养等对症支持治疗 病情好转出院 4 病史资料 5 现病史 1年前患者自行停用上述药物 自服中成药 珍宝丸 控制病情 近2月来患者感关节痛症状加重 伴双上肢麻木 乏力 疼痛呈针刺样 放电样 持续时间较长 伴晨僵 活动10余分钟后可稍缓解 仍感口干 眼干 进食馒头 面包需用水吞咽 口服 珍宝丸 无缓解 5 病史资料 6 既往病史 无家族风湿病史 高血压病史11年 血压最高达150 90 Hg 服用 琥珀酸美托洛尔缓释片 降压治疗 血压控制可 冠心病史 2年 青光眼 白内障病史 肝血管瘤手术史 肾结石激光碎石手术史 腰椎手术史 6 常规查体 T 36 0 P 102次 分R 21次 分BP 97 62mmHg心律齐 未闻及心脏杂音 双肺呼吸音粗 左侧为主 未闻及干湿啰音 腹软无压痛反跳痛 未触及包块 7 病史资料 专科查体 口唇干燥 舌质干燥 见多枚龋齿 双手指反甲 双手掌指关节 指间关节膨大畸形 屈曲受限 双手MCP2 5 双腕关节压痛 肿胀 腕关节屈曲 背伸受限 左前臂伸侧可触及 蚕豆 大小包块 质硬 活动度差 双前臂 小腿 足背处可见散在硬结 伴色素沉着 肌力 肌张力正常 关节活动可 双下肢小腿静脉曲张 双足跖鳞屑 角化过度 8 8 入院诊断 1 类风湿性关节炎2 继发干燥综合征3 冠状动脉粥样硬化4 高血压 9 辅助检查 实验室检查 10 2018 6 1血常规 无低色素性贫血 10 实验室检查 非特异性免疫学指标 11 2018 5 29红细胞沉降率 2018 5 29C反应蛋白 2018 5 29抗ANA 抗双链DNA 11 实验室检查 特异性免疫学指标 12 2018 5 29免球 CRP 抗O RF 2018 5 29类风湿相关抗体检测组合二 12 影像学检查 13 2018 5 29X线 13 影像学检查 14 2018 5 29X线 14 影像学检查 15 2018 5 29腹部B超未见脾脏增大 腹腔淋巴结 心电图 窦性心律室性过早搏动 15 影像学检查 16 2018 5 29胸部CT 胸膜增厚 肺部纤维化 16 诊断 类风湿性关节炎 继发干燥综合征 继发性肺间质纤维化 膝关节退行性病变 高血压病1级极高危组 冠状动脉粥样硬化性心脏病 17 17 目前治疗方案 抗风湿 醋酸泼尼松片10mgBid 昆仙胶囊2 Bid 环磷酰胺0 2Qod 补钙 预防骨松 碳酸钙D3片0 6Qd 阿法骨化醇软胶囊0 25ugQd 硫酸氨基葡萄糖钾胶囊0 5Tid 利塞膦酸钠片0 5Qd护胃 铝镁加混悬液一袋Bid 控制血压二级预防 琥珀酸美托洛尔缓释片47 5Qd 阿司匹林肠溶片100mgQd 硝苯地平控释片30mgQd 18 诊断依据 19 鉴别诊断 20 鉴别诊断 1 骨关节炎 为退行性骨关节病 发病年龄多在40岁以上 主要累及膝 脊柱等负重关节 活动时关节痛加重 可有关节肿胀 积液 手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎 尤其在远端指间关节出现赫伯登结节和近端指关节出现布夏尔结节时易被视为滑膜炎 骨关节炎通常无游走性疼痛 大多数患者血沉正常 类风湿因子阴性或低滴度阳性 X线示关节间隙狭窄 关节边缘呈唇样增生或骨疣形成 21 鉴别诊断 2 银屑病关节炎 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主 也可出现关节畸形 但类风湿因子阴性 且伴有银屑病的皮肤或指甲病变 3 强直性脊柱炎 主要侵犯脊柱 但周围关节也可受累 特别是以膝 踝 髋关节为首发症状者 需与类风湿关节炎相鉴别 该病有以下特点 青年男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 常有肌腱端炎 90 95 患者HLA B27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助 22 治疗原则 23 激素 免疫抑制剂的副作用 24 需要检测哪些指标评估用药风险 25 疗效评价 实验室检查 非特异性免疫学指标 26 红细胞沉降率 26 疗效评价 实验室检查 特异性免疫学指标 27 免球 CRP 抗O RF 类风湿相关抗体检测组合二 27 疗效评价 临床表现患者关节疼痛明显缓解 关节肿胀消退 28