普外科护理查房

商州区人民医院商州区人民医院 第三季度护理部护理查房第三季度护理部护理查房 时间 时间 2017 9 6 地点 普外科地点 普外科 参加人员 护理部主任及各科护士长参加人员 护理部主任及各科护士长 主持 李建霞主持 李建霞 内容 普外科内容 普外科 5 床患者王小民护理查房床患者王小民护理查房 一 普外科护士长舒秀峰学习相关知识 一 普外科护士长舒秀峰学习相关知识 简要病史 简要病史 5 床 王小民床 王小民 男 男 46 岁 以岁 以 外伤后头痛 腹痛 左下外伤后头痛 腹痛 左下 肢疼痛不适肢疼痛不适 4 小时小时 为主诉入院 患者于为主诉入院 患者于 4 小时前不慎小时前不慎 从高约从高约 3 米处摔下 伤后觉下腹部持续性钝痛 头皮外米处摔下 伤后觉下腹部持续性钝痛 头皮外 伤 左下肢疼痛并出血 伤 左下肢疼痛并出血 临床诊断 临床诊断 1 肠破裂肠破裂 2 头皮裂伤头皮裂伤 3 左胫骨开放性骨折左胫骨开放性骨折 治疗要点 全麻下行肠破裂修补术 头皮裂伤缝合术 左胫腓骨骨治疗要点 全麻下行肠破裂修补术 头皮裂伤缝合术 左胫腓骨骨 折石膏固定术 术后持续心电监测 吸氧 胃肠减压 折石膏固定术 术后持续心电监测 吸氧 胃肠减压 留置导尿 腹腔引流 抗炎补液维持电解质平衡等常规留置导尿 腹腔引流 抗炎补液维持电解质平衡等常规 护理 护理 围手术期护理常规围手术期护理常规 1 1 评估 生命体征 既往史 生理状况 心理社会状态 营养评估 生命体征 既往史 生理状况 心理社会状态 营养 状况 睡眠情况 家庭支持 治疗依从性 患者的一般检查检验结状况 睡眠情况 家庭支持 治疗依从性 患者的一般检查检验结 果等 果等 2 2 心理护理 指导患者保持良好的心态 正确对待疾病 使患 心理护理 指导患者保持良好的心态 正确对待疾病 使患 者能认清手术治疗的必要性 对手术要达到的目的及可能发生的并者能认清手术治疗的必要性 对手术要达到的目的及可能发生的并 发症与意外事项 有一定的心理准备 发症与意外事项 有一定的心理准备 3 3 呼吸道准备 根据病人进行深呼吸锻炼 吸烟者瞩其戒烟 呼吸道准备 根据病人进行深呼吸锻炼 吸烟者瞩其戒烟 术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素 术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素 4 4 胃肠道准备 根据手术类型 方式 部位 范围 术前给予 胃肠道准备 根据手术类型 方式 部位 范围 术前给予 不同的饮食和术前肠道准备 指导患者练习床上大小便 不同的饮食和术前肠道准备 指导患者练习床上大小便 5 5 手术区皮肤准备 术前日洗头 剪指甲 更换清洁病号服 手术区皮肤准备 术前日洗头 剪指甲 更换清洁病号服 术日晨充分清洁手术区域皮肤 术日晨充分清洁手术区域皮肤 6 6 特殊病人准备 纠正营养不良 脱水 酸中毒 糖尿病 高特殊病人准备 纠正营养不良 脱水 酸中毒 糖尿病 高 血压 心脏病 肝肾功不全等 甲亢病人术前服碘 血压 心脏病 肝肾功不全等 甲亢病人术前服碘 7 7 急症手术准备 争分夺秒 迅速建立输液通道 纠正休克 急症手术准备 争分夺秒 迅速建立输液通道 纠正休克 简单覆盖伤口 禁食备皮 药敏试验 急查血 尿常规 出凝血时简单覆盖伤口 禁食备皮 药敏试验 急查血 尿常规 出凝血时 间 血型 血型交叉试验 术前用药 嘱病人排尿或留置导尿管 间 血型 血型交叉试验 术前用药 嘱病人排尿或留置导尿管 及时与手术室沟通 急送手术室 及时与手术室沟通 急送手术室 8 8 遵医嘱完善其他各项术前准备 遵医嘱完善其他各项术前准备 二 二 责任组护士党建霞介绍病情 责任组护士党建霞介绍病情 5 床 王小民床 王小民 男 男 46 岁 以岁 以 外伤后头痛 腹痛 左下肢疼痛外伤后头痛 腹痛 左下肢疼痛 不适不适 4 小时小时 为主诉入院 患者于为主诉入院 患者于 4 小时前不慎从高约小时前不慎从高约 3 米处摔下 米处摔下 伤后觉下腹部持续性钝痛 头痛 左下肢疼痛并出血 急来我院急伤后觉下腹部持续性钝痛 头痛 左下肢疼痛并出血 急来我院急 诊科行全腹部诊科行全腹部 CT 未见异常 腹平坦无胃肠形及蠕动波 全腹肌紧未见异常 腹平坦无胃肠形及蠕动波 全腹肌紧 张 压痛 张 压痛 反跳痛 反跳痛 以下腹部明显 肝脾肋下未及 肝区 以下腹部明显 肝脾肋下未及 肝区 双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 左下肢拍片提示双肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 左下肢拍片提示 左胫腓骨骨折 遂以左胫腓骨骨折 遂以 急性闭合性腹部损伤 左胫腓骨骨折 头皮急性闭合性腹部损伤 左胫腓骨骨折 头皮 裂伤裂伤 收住院 患者神志清楚 精神较差 伤后无头痛头晕 双侧收住院 患者神志清楚 精神较差 伤后无头痛头晕 双侧 瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 无恶心呕吐 自诉无慢性病史及传瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 无恶心呕吐 自诉无慢性病史及传 染病史 染病史 护理计划 护理计划 1 术后去枕平卧 头偏向一侧 术后去枕平卧 头偏向一侧 2 暂禁饮食 暂禁饮食 3 加床档 防止患者坠床 加床档 防止患者坠床 4 高流量吸氧 高流量吸氧 4 升升 分 分 6 小时后吸氧小时后吸氧 2 升升 分分 5 观察病人意识状态 生命体征及血氧饱和度 观察病人意识状态 生命体征及血氧饱和度 6 胃管的护理 观察胃液的颜色 性质及量 胃管的护理 观察胃液的颜色 性质及量 7 尿管的护理 观察尿液的颜色 性质及量 准确记录 尿管的护理 观察尿液的颜色 性质及量 准确记录 24 小时小时 尿量 尿量 8 腹腔引流管的护理 观察腹腔引流液的颜色 性质及量 腹腔引流管的护理 观察腹腔引流液的颜色 性质及量 9 观察胃肠功能恢复情况 是否排气排便 观察胃肠功能恢复情况 是否排气排便 10 遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗 并观察有无药物不 遵医嘱给予抗生素及补液支持对症治疗 并观察有无药物不 良反应 良反应 11 观察伤口敷料是否妥帖 有无渗血情况 观察伤口敷料是否妥帖 有无渗血情况 12 口腔护理 每日两次 口腔护理 每日两次 13 皮肤护理 每日温水擦浴两次 皮肤护理 每日温水擦浴两次 15 协助患者翻身叩背 防止褥疮以及坠积性肺炎的发生 协助患者翻身叩背 防止褥疮以及坠积性肺炎的发生 16 患者清醒后做好心理疏导 患者清醒后做好心理疏导 17 必要时给予止痛剂 必要时给予止痛剂 18 教会患者做踝泵运动 预防下肢静脉血栓 教会患者做踝泵运动 预防下肢静脉血栓 19 观察左下肢末梢血运情况 观察左下肢末梢血运情况 20 维持患肢正常血运 防止并发骨筋膜室综合征 维持患肢正常血运 防止并发骨筋膜室综合征 21 加强功能锻炼 促进静脉回流 防止肌萎缩及关节僵硬 加强功能锻炼 促进静脉回流 防止肌萎缩及关节僵硬 目前存在的护理问题 目前存在的护理问题 1 胫腓骨骨折 胫腓骨骨折 2 有发生坠积性肺炎的可能 有发生坠积性肺炎的可能 三 各科护士长指导性意见 三 各科护士长指导性意见 屈小利 屈小利 1 观察左下肢末梢血运情况 评估患肢肿胀情况 观察左下肢末梢血运情况 评估患肢肿胀情况 2 保持石膏托外固定清洁干燥 无松动移位防折断 保持石膏托外固定清洁干燥 无松动移位防折断 3 观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况 为左胫腓骨骨折切开复位内固观察左下肢皮肤裂伤的愈合情况 为左胫腓骨骨折切开复位内固 定做好术前准备 定做好术前准备 4 功能锻炼的指导功能锻炼的指导 1 股四头肌等长训练股四头肌等长训练 2 足趾伸屈练习 足趾伸屈练习 3 直腿抬 直腿抬 高练习 抬高角度高练习 抬高角度 30 40 以上动作根据患者具体情况每组十个 以上动作根据患者具体情况每组十个 每次四组 每天三次 循序渐进 每次四组 每天三次 循序渐进 5 高蛋白 高钙 高维生素饮食 高蛋白 高钙 高维生素饮食 黄改玲 黄改玲 1 加强基础护理 加强基础护理 2 维持体液平衡和预防感染 维持体液平衡和预防感染 3 做好病人的心理护理 做好病人的心理护理 刘敏英 刘敏英 1 清淡饮食 进食易消化无刺激性食物 清淡饮食 进食易消化无刺激性食物 2 观察伤口敷料是否干燥妥贴 有无渗血情况 观察伤口敷料是否干燥妥贴 有无渗血情况 3 督促患者坚持做踝泵运动 预防下肢静脉血栓 督促患者坚持做踝泵运动 预防下肢静脉血栓 4 观察受压部位的皮肤情况 防止褥疮形成 观察受压部位的皮肤情况 防止褥疮形成 5 严格床头交接班 严格床头交接班 6 保护患者安全 加床档 防止坠床 保护患者安全 加床档 防止坠床 刘欢 刘欢 1 注意保暖 防止上呼吸道感染 注意保暖 防止上呼吸道感染 2 协助患者翻身叩背排痰 预防坠积性肺炎的发生 协助患者翻身叩背排痰 预防坠积性肺炎的发生 3 粗纤维饮食 预防便秘 粗纤维饮食 预防便秘 四 总护士长李建霞指导性意见 四 总护士长李建霞指导性意见 1 安抚患者 稳定患者情绪 防止对二次骨折复位手术产生焦虑恐安抚患者 稳定患者情绪 防止对