血培养的原则和流程之消毒篇

血培养的原则和流程Principle and Procedure for Blood Culture,CLSI Proposed Guideline M47-POct 2006,CLSI 血培养的原则和流程：基本内容,范围定义血培养的临床重要性标本采集和运输时间数量采血量在需氧和厌氧瓶中的分配皮肤准备和污染预防采集拒收标准,方法和步骤检出率的重要影响因素方法真菌分枝杆菌特殊话题结果报告污染安全问题质量保证检查前检查过程中检查后,CLSI 血培养的原则和流程：基本内容,标本采集和运输时间数量采血量在需氧和厌氧瓶中的分配皮肤准备和污染预防采集,样本采集和运输,血培养的时间血培养应该同时采集或者间隔很短的时间间隔采血适应于持续性菌血症,特别是感染性心内膜炎或亚急性心内膜炎患者，应至少采集35份血培养,样本采集和运输,血培养的数量研究表明，当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：90%目前的指南推荐采集23套血培养单一（来源）的血培养（Single blood culture）从不被操作，因为这是不合适的数量，单一的血培养结果将很难做出临床解释。血培养在采取血培养后的2至5天内，不需要重复采取血培养，因为采取治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。两个例外：感染性心内膜炎金葡感染菌血症但非感染性心内膜炎相关,定义：Blood Culture Set：一套组合的血培养瓶，其接种的是同一来源的标本（同一穿刺）The combination of blood culture bottles or tube into which a single blood specimen is inoculated,样本采集和运输,血培养的数量研究表明，采用全自动的血培养系统每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%指南要求每次收集2-3份标本.成年病人每次决不能只取一次血;血量不足和一次血培养所得结果是很难解释的.,样本采集和运输,采血量对于成年患者，每套血培养瓶推荐的采血量为20至30ml对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1,样本采集和运输,血培养在需氧瓶和厌氧瓶中的分配对于常规的血培养，建议采取包括需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血量不能满足推荐的采血量时，首先应进行需氧瓶的培养,样本采集和运输,皮肤消毒和污染的预防碘町、次氯酸和洗必泰的消毒效果要好于碘伏碘町和洗必泰的消毒效果大致相当碘酊作用30秒；碘伏作用1.52分钟洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去，但不能被用于小于2个月的婴儿皮肤消毒,样本采集和运输,儿童血培养不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病人，因此建议只采用需氧瓶。厌氧培养只考虑针对特殊的高危群体皮肤消毒参照成人的方法，除新生儿以外儿童的采血量为不超过总血容量的1%,样本采集和运输,血培养采集部位血培养应被采集自静脉而非动脉采自静脉植入装置如留置导管或留置口的血培养会伴有高的污染率如果血培养是通过静脉植入管道采集的，则不必弃去起始部分的血液，或使用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙基酒精消毒并干燥采血部位皮肤消毒步骤：先使用70%异丙基酒精消毒并干燥再进行正式消毒步骤整个过程严格遵从无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套许多研究表明采血和接种是否需要换针头并无明显的污染率差异，更换针头会增加针刺伤的风险,定义：污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液,样本采集和运输,样本的转运血培养瓶应立即被送往实验室，任何延误送入自动连续监测血培养仪的行为将会延误或阻止检测细菌的生长血培养瓶保留在室温不得超过数小时血培养瓶被接种后不得被冷藏或冷冻,方法和步骤 特殊话题,感染性心内膜炎抽取血培养的时机急性心内膜炎感染必须在根据经验使用抗生素前30分钟之内抽取血培养亚急性心内膜炎感染需在30分钟至1小时之内连续抽取数套血培养，可以证明细菌感染的连续性，并为临床提供更多的价值。除非超声心动图证据为阴性或可疑对于评估亚急性心内膜炎，皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。也因为如此，血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。取自导管的血培养会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎的结论建议采用正确的皮肤消毒，从不同的外周静脉部位分别采集血培养，不能从留置的导管采血。抽取血培养的数量最佳的血培养数量是不确定的，但是只抽单瓶的血培养是不够的多套的血培养可以帮助区别血培养假阳性（如皮肤污染等）建议：对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共为5套。,方法和步骤 影响血液标本中病原菌检出率的重要因素,血培养的送检量 病原菌（细菌和真菌）在血培养中的检出率和送检的血液量直接相关其相关因素是检出率（yield)和每毫升成人血液中很低的菌落形成单位（CFU）之间的关系因此增加送检血液量可以增加检出率儿童的血液中每毫升CFU高于成人，因此送检血量应参照总血容量和年龄当送检的血量少于推荐量时，实验室仍应进行培养，但必须通知临床其送检量低于标准并可能导致敏感度下降监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质评的一项重要指标,导管相关血流感染采集血培养的方法,短期的外周导管,如留置针 静脉采血法采集2套外周血作血培养,无菌手续拔出导管用Maki半定量法对导管片断进行培养对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港推荐的培养方法 方法1:保留导管的情况,至少做2套血培养,经外周静脉穿刺至少一套,另外一套从导管中心或VAP隔膜无菌手续采血,采血时间应接近,并分别标记 方法2:确定拔管,独立从2处外周静脉无菌手续采2份血培养,拔管后无菌手续剪5cm导管片断送至实验室进行Makis半定量平皿滚动法培养,污染问题,每个实验室应有准则处理和报告可能的血培养污染实验室应有标本采集准则将污染最小化可接受的污染概率在2%以下，即便是最佳的标本采集流程也不能完全避免污染