胃食管反流病

胃食管反流病,胃食管反流病（gastroesophageal reflex disease,GERD）是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管,引起的烧心等症状，并可导致反流性食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。 GERD包括：1、反流性食管炎。 2、非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease,NERD）,又称为内镜阴性的胃食管反流病。,病因和发病机制： 防御机制攻击作用一、抗反流屏障功能障碍： 该屏障包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角。主要是LES的功能障碍：LES静息压降低（10mmHg）。 LES对腹内压力适应性反应减弱 。TLESR更频繁、持续时间更长、LES压下降速度更快、LES的最低压更低。,一些因素可影响LES压力： 增加LES 降低LES食物类 蛋白质 脂肪类 巧克力 酒精 辛辣食物 薄荷糖药物类 组织胺 茶硷 胃复安 咖啡因 吗丁啉 多巴胺 西沙比利 心痛定 巴比妥,二、食管清除能力下降： 第一步为容量清除 ：吞咽动作诱发自发性蠕动，反流物引起继发性蠕动收缩 ，使食管排空 。 第二步通过唾液（HCO3）缓冲作用中和残留胃酸。 当食管蠕动减弱和唾液产生异常时，不能及时清除反流物，将发生GERD。,三、食管粘膜屏障功能下降：食管粘膜屏障包括：1、食管上皮表面粘液层厚度、不移动水层和表 面HCO3浓度。2、上皮细胞和细胞间结构完整，细胞代谢功能正常。3、组织的基础状态和血液供应。,四、反流物对食管粘膜的攻击作用： 酸性反流性食管炎：胃酸、胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。（常见于胃排空延迟、胃高酸状态）碱性反流性食管炎：非结合胆盐、胰酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。（常见于幽门功能不全、胆道疾病、胃大部切除术后）,五、其它因素与疾病： 妊娠、肥胖、婴儿、食管裂孔疝、糖尿病、硬皮病、腹水、腰带长期过紧、哮喘均可导致GERD。,病理 组织学改变有： 鳞状上皮细胞层增生；乳头向腔面延长；固有层中性粒细胞浸润；鳞状上皮变性；糜烂及溃疡。 内镜表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,Barrett食管： 是指食管-胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮代替鳞状上皮。 组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮、胃底型上皮。 内镜下表现为粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布为环形、舌形或岛形。,Barretts esophagus,临床表现一、反流的症状： 1、反酸： 2、反胃： 3、哎气： 二、反流物刺激食管引起的症状： 1、烧心： 2、胸痛： 3、吞咽困难和吞咽疼痛： 三、食管以外的刺激症状： 1、咳嗽、哮喘： 2、咽喉炎：,、 五、并发症 1、上消化道出血： 2、食管狭窄： 3、Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管与胃交界处的齿状线以上2cm的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代，称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率较正常人高30-50倍，因此必须严密随访。,辅助检查: 1、内镜及活检：内镜是诊断反流性食管炎最准确的方法，内镜下见到有反流性食管炎，可以确立GERD的诊断。但无反流性食管炎不能排除GERD。 洛杉矶分类法： 正常 食管粘膜没有破损 A级 一个或一个以上粘膜破损，长经5mm， 没有融合病变 C级 粘膜破损有融合，但小于75%的周经 D级 粘膜破损有融合，至少达到75%的周,2、24小时食管PH监测 是诊断GERD的重要方法，尤其是在患者症状不典型、内镜下无反流性食管炎或虽然症状典型但治疗无效时更具重要诊断价值。 24小时PH4的总百分比时间 （4%）24小时PH4的次数 （66次）PH4,同时持续5分钟的次数 （3次）最长的反流时间 （18分钟）,3、食管吞钡X线检查： 4、食管滴酸试验： 5、食管测压：,诊断: 1、经常发作与体位有关的烧心、反酸、胸骨后疼痛可作出初步临床诊断。 2、内镜或活检具有反流性食炎的特征改变，可确立本病诊断。 3、对临床症状典型，但胃镜检查阴性，24小时食管PH监测，如有食管过度酸反流，诊断成立。 4、对临床症状典型，但胃镜检查阴性，无法进行24小时食管PH监测者，用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg,bid,连用7天），如有明显效果，诊断可成立。,鉴别诊断:1、冠心病、肺炎、胸膜炎。2、感染性食管炎和药物性食管炎。3、其它：还需与食管贲门失弛缓症，食管癌，胃炎，溃疡病，功能性消化不良，胆道疾病相鉴别。,治疗:一、一般治疗： 1、生活习惯改变：避免暴饮暴食、食后翻身、夜间加餐。睡觉时头高脚低。 2、改变食谱：避免高脂肪食物，限制巧克力、洋葱、酒精、咖啡、浓茶，减少柑桔类水果，戒烟。 3、减轻体重，纠正便秘。 4、调整服用的药物：茶碱、咖啡因、多巴胺、巴比妥、心痛定、阿托品等。,二、药物治疗：1、对酸性反流性食管炎：抑制胃酸分泌药： H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 粘膜保护及中和胃酸药：硫糖铝 、果胶铋、氢氧化铝、 铝碳酸镁、陈香露白露。促动力药：胃复安、多潘立酮、西沙比利。 2、对碱性反流性食管炎：粘膜保护（铝碳酸镁）、 促动力药 （递减法，疗程一般为8周，根据症状增减。）,3、维持治疗： 停药后很快复发者，往往需长程维持；有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持