失眠症的诊断与治疗

睡眠障碍的新理念,贵州省第二人民医院袁平,如今，抱怨自己患失眠症的人随处可见，被医生诊断为失眠症的人也非常之多。因此，尽管许多人对安眠药的副作用心存不安，但安眠药的销量仍然大幅度上升。这种现象，在西方发达国家非常严重，美国成人30%50%患有失眠症，法国为30%。卫生部的一份统计资料显示，我国失眠患者近140万人，失眠症的发病率达20%，且随着年龄增长而增加。,失眠的定义?临床通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并且影响白天社会功能的一种主观体验。包括入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、再入睡困难等。“失眠” 严格意义上说是指无法入睡或睡眠完全缺失。常表现为醒后疲乏、日间警觉性降低、精力、认知功能以及行为情绪等方面的功能障碍，从而降低生活质量。,美国有36%的成人经历过或正在经受失眠 中国有46%的成人经历过或正在经受失眠 女性中多见，是男性的2倍 与患者的年龄、身体状况、心理状况以及药物滥用相关,失眠的流行病学,中国 45.4 曼彻斯特 32 安卡拉 32.9 美因兹 32 雅典 21.7 长崎 8.3 班加罗尔 20.2巴黎 29.3 柏林 29.0 圣地亚哥 39.5 格罗宁根 34.0 西雅图 23.3 伊巴丹 14.5 所有城市 26.8,失眠的流行病学,2002年赛诺菲全球SLEEP调研,睡眠结构,睡眠共分5期 ，每晚8小时的睡眠中，每90分钟左右各个睡眠期循环一次。其中前四期称非快速眼动期(NREM) 以浅睡眠和中等睡眠为主，可以伴有少量的深睡眠；最后一期称快速眼动期(REM) 以深睡眠为主，心率加快、呼吸急促、全身肌肉放松，往往有鲜明的梦。每晚约有5个睡眠周期每个睡眠周期约90分钟左右,非快速眼动睡眠（NREM）是从朦胧入睡开始，随后睡眠逐渐加深，一直到熟睡的整个过程。此期脑电呈慢波，眼球没有活动，故称非快速眼动睡眠。按睡眠时的脑电图模式，此期又分4期。1期 (入睡期):是清醒和睡眠之间的转换期,人很容易醒来, 约占总睡眠时间的5%10%。 处于半睡半醒之间 眼球活动缓慢 肌肉活动放缓 易被唤醒 - 波减少， 波增加2期(浅睡期):此期容易觉醒,入睡困难者,常自行惊醒 ,约占整个睡眠期的50%，是所有各期中所占比例最大的；脑电图表现为47秒波，出现睡眠纺锤波是此期的特征，属中度睡眠。 大脑活动减慢 呼吸均匀 眼动停止,、期又称深睡眠期，觉醒相当困难，脑电图记录的是以缓慢的波为主；此期睡眠又称再生期，人体进行自我愈合及修补，占总睡眠的20%。然后进入快速眼动睡眠期。 对恢复体力起重要作用 肌肉活动消失 很难唤醒 有研究表明，健康人年过50后大部分人的四期深睡眠几乎已消失。 NREM睡眠中的深睡眠时间减少，这是老年人在睡眠中易惊醒及睡眠质量下降的主要原因。,快速眼动睡眠（REM）：以深睡眠为主，心率加快、呼吸急促、全身肌肉放松，往往有鲜明的梦 。脑电波呈现快波，因此期眼球快速地从一侧转到另一侧移动而称快速眼动期，占总睡眠的20%25%。人只有经过REM的波睡眠后才会有真正睡过觉的感觉。 REM生理变化：人的梦80%发生于此期，伴不规则的心率、呼吸频率加快。通常脑出血、心肌梗塞、溃疡穿孔、哮喘等多发生于此期睡眠中。 大脑对白天的经验进行整合，往往有鲜明的梦境 呼吸加快、变浅、不规则，心率加快 肢体肌肉彻底松弛 眼球向各方向快速跳动 临床上常根据REM睡眠中阴茎的勃起来区别阳萎的性质，即此期阴茎勃起则阳萎常是功能性的，反之则是器质性的。,睡眠与年龄的关系,14岁：需12小时睡眠，有时白天还需23小时睡眠；510岁：需1012小时睡眠；1120岁：需810小时睡眠；2130岁：每天有8小时睡眠就足够了；3160岁：男性约需6.5小时，女性需7.5小时睡眠；60岁以上：5.57小时。,失眠症的诊断,中国精神疾病分类方案与诊断标准对失眠症的定义是：本症指持续相当长时间的对睡眠的质和量不满意的状况。不能以统计上的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要标准。对失眠有忧虑或恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在。如果失眠是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。以下是失眠症的诊断标准（CCMD-2-R）：,以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒，或醒后不易入睡，醒后感到不适，疲乏或白天困倦。上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。,1984年，美国国家健康组织（National Institute of Health）把失眠症依病程时间的长短分为短暂性失眠（短于1星期）、短期性失眠（1-3星期）及长期性失眠（长于3星期），此种分类方法沿至今。虽然美国睡眠医学会对其时间的长短有所更改，但其基本的精神不变。以下就介绍此种分类方法。1.短暂性失眠（transient insomnia）此类失眠，几乎每个人都有经验，当你遇到重大的压力（如考试或会议）、情绪上的激动（如兴奋或愤怒的事物）都可能会造成你当天晚上有失眠的困扰。此外跨越多个时区的旅行，造成的时差反应(jet lag)，也会对你到达目的地的前几晚睡眠有所影响。,2.短期性失眠（short term insomnia）此类失眠的病因和短暂性失眠有所重叠，只是时间较长。如丧偶、离婚、男女朋友分手等，此类问题皆会造成一时情绪上的冲击，其平复所需的时间，往往需要数星期。 3.长期性失眠（long term insomnia）是患者到失眠门诊求诊中，最常遇到的疾病类型，其病史有些达数年或数十年，必须找出其潜在病因，才有痊愈的希望。,失眠症的治疗,一、心理与行为治疗 治疗失眠症首先应强调睡眠卫生，特别是一次性或短暂失眠可望通过这些措施得到解决，具体方法有以下几点：1、刺激控制疗法 A、只有患者有睡意时才躺下睡觉；B、患者的床只用于睡觉和性生活，不在床上做其他事；C、如果在床上不能入睡（一般15-20分钟）应立即起床，到另一房间，直至重新有睡意后再上床睡；D、不管患者晚上睡多少时间，每天需准时起床，有助于建立持久连续的睡眠节律；E、白天不能午睡和打盹。,2、讲究睡眠卫生：A、每天早上或下午定期运动有助于晚上睡眠；B、创建一个安静、舒适的睡眠环境，避免卧室内强光刺激，卧室的温度保持适合；C、避免入睡前喝含咖啡因的饮料（茶、咖啡等）；不要用喝酒或吸烟来帮助你入睡，喝酒会使你睡眠维持困难，而烟中的尼古丁会使你大脑兴奋不能入睡。D、千万不要因睡不着而频繁去看时钟，这样会使你更焦虑而不利入睡。,E、建立一个上床条件反射，即每晚入睡前做同一件事情来告诉自己该休息了，如看夜间新闻、读一段书或睡前泡一个温水浴等。F、睡觉前吃少量食物，如喝一杯牛奶可帮助睡眠；G、晚上在脑子里需处理的问题或想法，至少在睡前1小时进行，不要使这些问题烦人而影响睡眠；H、克服因担心睡眠而产生的焦虑，有人认为玩精神游戏可能有助入睡，如点数、想象一只黑猫躺在黑色沙发的黑靠垫上等枯燥乏味的事情；或者，告诫自己今晚我就这样了，能打个盹就行，如此反而能使你放松入睡。,I、坚持一周中每天都要定时起床，不要因周末而改变；J、白天不睡或打盹，以免减少晚上的睡意和睡眠时间；K、不用担心每晚睡几个小时，会影响白天的警觉性和活动能力。只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已睡够了时间。 失眠症病人最突出的特点是极易对睡眠产生恐惧，当夜晚来临时费尽心机地思考如何尽快入睡，同时害怕失眠，造成内心冲突，由此形成恶性循环。打破这种恶性循环的一种办法是顺其自然，采取能睡多少就睡多少的态度。,二、药物治疗 首先应选择起效快、作用时间短的安眠药，用最低的有效量，以减轻白天镇静作用。目前的一种治疗倾向是，减少使用苯二氮卓类药物，将扎来普隆等新药（扎来普隆常规用量为每晚睡前30分钟口服510mg，老年人起始量为5mg，如需要可适当增加用量。唑吡坦常规用量为每晚睡前服用10mg，老年人及肝功能不全者剂量减半，必要时可增至10mg。佐匹克隆常规用量为每晚睡前服用7.5mg，老年人及肝功能不全者剂量减半，必要时可增至7.5mg。此类药物长期使用均可能产生依赖性，建议短期用药，持续用药时间一般不超过4周。（在流行病学、临床表现、神经生物学和治疗等方面，提示失眠和抑郁症两者有许多重叠，有时相互之间难以截然分开；许多研究表明，患有慢性睡眠问题的病人常有情绪障碍，有效处理焦虑和抑郁障碍病人的情绪能明显改善睡眠障碍。抗抑郁药 SSRI及其他新型抗抑郁药可用于治疗慢性睡眠障碍）。,其次，苯二氮卓类药物应短期应用（连续用药不超4周），巴比妥类已经基本不用。第三，换药和停药过程要在医生的指导下进行。第四，用药时不可同时饮酒、喝茶、饮用咖啡等，否则会增加药物成瘾的危险性。第五，褪黑素，中文名称美乐托宁（我国商品名称脑白金、睡宝等中的主要成分是褪黑素），可用于睡眠节律障碍，包括睡眠位相滞后、时差反常、倒班作业引起的睡眠障碍，目前世界上对于褪黑素用于治疗失眠没有肯定结论。,使用安眠药注意事项,使用安眠药之前一定要寻找治疗失眠的病因。几乎所有的的安眠药物长期连续使用都会产生耐受性和依赖性，在突然停药时可能会导致更严重的失眠，因此应严格控制其使用，同一种安眠药一般不宜连续使用超过4周。病人自己很难详尽地掌握安眠药的使用方法，必须在医生指导下。这类药物，尤其是作用时间较长的镇静安眠药，用后常有延续效应，次日白天可引起困倦、头晕、嗜睡等。对于从事机械工作的人有潜在的危险性。因此，服药的患者，不可驾驶车辆和操作机器，以免发生事故。,安眠药还有肌肉松弛作用，容易出现步态不稳，尤其是对于短半衰期的药物，在睡前服用后