血液系统疾病急性白血病ppt课件.ppt

第九章白血病 Leukemia 长治医学院内科学教研室 1 1845年BennettJH和VirchowR先后在英国和德国首次报告了 Leukemia 2 1845年首次报告了 Leukemia 此后将近100年 3 150年后 急性白血病的完全缓解率已达到65 85 5年无病生存率达40 50 急性早幼粒细胞白血病的完全缓解率已达到95 5年无病生存率达70 80 新闻病 带领肿瘤治疗的潮流 4 研究进展 1 病因 发病机制和实验研究的提高 2 诊断手段已经达到分子水平 MIC M morphology immunologycytogenetics molecularbiology3 化疗是目前治疗白血病的主要手段 支持治疗是近20年来的主要进展 4 干细胞移植是根治白血病的有效方法 生物治疗 基因治疗正显示巨大的潜力 5 第一节概述 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 白血病细胞克隆具有增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 免疫逃逸的生物学特征 在骨髓或其它造血组织中白血病细胞大量增生和蓄积 正常造血受抑制 浸润全身各组织与脏器 产生相应的临床表现 6 发病情况 发病率 我国 2 76 10万 恶性肿瘤死亡率 儿童和35岁以下成人中为第1位 男为第6位 女为第8位 7 分类 1 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程2 根据主要受累的细胞系列划分急性白血病 AL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 急性淋巴细胞白血病 ALL 慢性白血病 CL 慢性粒细胞白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 多毛细胞白血病 HCL 幼淋巴细胞白血病 8 病因 病毒电离辐射化学因素遗传因素 9 病毒 1 50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒 MLV 并证实是多种动物白血病的主要致病因素 为RNA病毒 2 80年代初 分离出人类T细胞白血病病毒 型 HTLV 并证实是人类T细胞白血病的病因 10 机制 插入诱变 病毒中含有DNA多聚酶 为逆转录酶 在体内外均能将病毒RNA逆转录为DNA前病毒 后者插入宿主细胞的基因组DNA中诱发恶变 反向调节 病毒基因产物可能通过反式调节作用机制使细胞增殖失控而致白血病的发生 11 电离辐射 X射线 射线 中子 放射性同位素等均可诱发白血病 方式 一次性大剂量照射或小剂量反复照射 12 化学因素 损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病 1 化学物质 苯 杀虫剂 染发剂等 2 药物 国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL 烷化剂 氮介 CTX 马法兰 白消安 氯霉素 保泰松 乙双吗啉 13 遗传因素 证据来源于家族性白血病 同卵孪生子中 一个患白血病 另一个患病机会可高达20 同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍 Faconic贫血 各种癌变 14 发病机制 1 增殖失控 无节制增殖2 分化障碍 分化停滞3 凋亡受阻 白血病细胞蓄积4 免疫逃逸 AL极其有限的抗原性 15 白血病的分子病理机制 DNA断裂 1 oncogene ras c myc jun fos abl 2 TumorSuppressgene p53 WT1 RB p16 p27 3 Apoptosicgene Fas ICE 4 Apoptosicmodificationgene bcl 2基因家族 Normal transformation immortalization 16 第二节急性白血病 AcuteLeukemia 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 骨髓中白血病细胞大量增殖并浸润各种器官和组织 正常造血受抑制 主要表现为贫血 出血 发热及浸润等 17 临床表现 1 贫血 80 常为首发 进行性加重 原因 无效造血 溶血 失血 2 发热 70 低热白血病引起 高热继发感染 原因 细菌 病毒 霉菌感染 3 出血 40 不同部位 不同程度 原因 血小板下降 浸润感染 凝血因子减少 18 临床表现 4 器官和组织浸润的表现 淋巴结及肝脾肿大 ALL骨和关节疼痛 胸骨压痛 绿色瘤齿龈肿胀 皮肤浸润 sweet综合征 M4 M5中枢神经系统白血病 CNSL ALL睾丸白血病 儿童ALL 19 20 21 22 23 24 25 实验室检查 形态学 血象 1 白细胞质和量的改变 出现相当数量的原始及幼稚细胞 白血病细胞 约2 3的病人白细胞增高 可超过100 0 109 L 称为高白细胞性白血病 1 3白细胞数减低或正常 如 1 0 109 L 称为白细胞不增多性白血病 2 贫血和血小板减少 26 实验室检查 形态学 骨髓象 1 骨髓增生旺盛 如增生低下 称为低增生性白血病 2 原始 第二代 30 形态异常 AML可见Auer小体 3 白血病裂孔 现象 4 正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少 27 细胞化学染色特点 28 急性白血病分型 1976年提出急性白血病FAB分型80年代提出白血病的MIC M分型1999年提出WHO2000分型方法 29 急性白血病FAB分型 急性髓性白血病 M0急性髓细胞白血病微分化型M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病M4急性粒 单核细胞白血病M5急性单核细胞白血病M6急性红白血病M7急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病 L1 L2 L3 30 AML M1AML M2 31 AML M3AML M4 32 AML M5aAML M6 33 AML M7 34 ALL L1ALL L2 35 ALL L3 36 免疫学检查clusterofdifferentiationsystem 系列特异性和阶段特异性 MICROSCOPY immunochemistry FLOWCYTOMETRY Antibodies Cell 37 流式细胞术 FLOWCYTOMETRY 38 实验室检查 AML cMPO CD117 CD13 CD33 CD65 CD14 CD15 CD64 HLA DR 血型糖蛋白 CD41 CD61 ALL B CD79a cCD22 cIgM CD19 CD20 CD10 CD24 T cCD3 TCR CD2 CD5 CD7 CD4 CD8 CD10 CD1a TdT StemCell CD34 CD38 Lin 39 遗传学 Cytogenetics 40 DetectionoffusiongenesbyFISH 41 细胞遗传学和分子生物学异常 42 APLwitht 15 17 PML RAR 43 Acutemyeloidleukaemiawitht 8 21 q22 q22 AML1 ETO 44 Acutemyeloidleukaemiawithinv 16 p13q22 ort 16 16 p13 q22 CBFb MYH11 45 血液肿瘤的WHO2000分型 1999年WHO临床顾问委员会发表了血液肿瘤分类方案 髓系肿瘤 淋巴系肿瘤 肥大细胞肿瘤 组织细胞肿瘤 46 WHO髓系肿瘤分类方案 急性髓系白血病 AML I AML伴有重现性细胞遗传学易位AML伴有t 8 21 q22 q22 AML1 CBF ETOAPL AML伴有t 15 17 q22 q11 12 及其变体 PML RAR AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞 inv 16 p13 q22 或t 16 16 p13 q11 CBF MYH11X AML伴有11q23 MLL 异常II AML伴有多系增生异常此前有MDS此前无MDSIII AML和MDS 治疗相关性烷化剂相关性表鬼臼脂素相关性 有些可能是淋巴细胞性 其他 47 WHO髓系肿瘤分类方案 IV AML不另做分类 沿用FAB标准 M0 M1 M2 M4 M5 M6 M7急性嗜碱粒细胞白血病急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化急性双表型白血病 48 诊断 临床表现 血象 骨髓象白血病细胞 30 或 20 FAB分型WHO2000分型 49 鉴别诊断 1 骨髓增生异常综合征 MDS 2 类白血病反应 3 巨幼细胞贫血和M6 4 再生障碍性贫血 5 特发性血小板减少性紫癜 6 粒细胞缺乏症 50 治疗 一 一般治疗 支持治疗 1 防治高白细胞综合症 2 防治感染 3 纠正贫血 4 控制出血 5 尿酸性肾病的防治 6 止吐 7 保护重要脏器 8 其他 加强营养 纠正水电解质平衡紊乱 51 二 化学治疗 化疗的策略 目的 尽快达到完全缓解 使病人长期存活直至治愈 原则 早期 足量 联合 个体化 阶段 诱导缓解 缓解后治疗 强化治疗 巩固治疗 维持治疗 52 化学治疗完全缓解标准 1 白血病的症状和体征消失2 血象 Hb 100g L 男 或90g L 女 中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 100 109 L 外周血白细胞分类中无白血病细胞 3 骨髓象 原始 第二代 5 红细胞及巨核细胞系列正常 53 常用化疗药物及化疗方案 AML DA HAALL VP VDP VDLP 54 诱导缓解治疗 标准方案 AML DA1 柔红霉素 DNR 2 阿糖胞苷 Ara C ALL VDLP1 长春新碱 VCR 2 柔红霉素 DNR 3 左旋门冬酰胺酶 L ASP 4 强的松 Pred 55 巩固强化治疗 骨髓达CR标准后2周开始 进行3个循环 9个疗程的序贯治疗 每疗程间隔2 3周 每疗程后行1次骨髓检查 AML 1 DA2 HA3 中剂量Ara CALL 1 VDLP或VDCP 2 EA VP16 Ara C3 大剂量氨甲呤 HD MTX 56 APL M3 治疗 全反式维甲酸 ATRA 三氧化二砷 As2O3 57 ATRA As2O3 作用机制 differentiation Apoptosis APL Leucocytosis 58 ATRA As2O3 Promotedifferentiation Leucocytosis 高白细胞综合症 59 Leucocytosis IncreasetheearlyinvasiveofCNS Theearlymortalityrate Increase Promote 出血 RAS 60 诱导治疗 ATRA 化疗 61 中枢神经系统白血病的治疗 1 预防 鞘内注射 i t MTXAra cDEX 2次 周 共3周 2 颅部放疗 2400 3000cGy脊髓放疗 1200 1800cGy 62 三 造血干细胞移植 63 四 生物治疗和基因治疗 1 生物治疗 biotherapy 概念 任何生物学物质或生物制剂的治疗性应用 又称为生物调节疗法 生物免疫疗法 2 80年代提出的四大生物技术 细胞因子疗法 细胞生物疗法 单克隆抗体生物疗法 Mylotarg CMA676 肿瘤疫苗 64 基因治疗举例 抑制白血病发生相关基因的表达 正常造血干