高中生学习困难问题家庭原因调查表

高中生家庭情况调查表 1 在你的成长过程中 对你的生活照顾更多的人是 在符合实际的框内打 父母都差不多父亲照顾更多母亲照顾更多爷爷 奶奶 外 公 外婆 照顾 多 3 岁前 3 6 岁 6 12 岁 12 15 岁 15 岁至今 2 你是否生活在单亲家庭 填 是 或 否 如果是 什么时候开始的 填年龄 3 你现在是否是留守孩子 填 是 或 否 如果是 什么时候开始的 填年龄 4 在 12 岁以前 父亲每天陪伴你的时间 A 超过 1 小时 B 每天都陪伴 但时间不长 C 他总是很忙的样子 很少专门陪伴我 D 基本不陪伴 5 就你观察 你的父亲有没有经常从事以下活动 可多选 A 加班 B 在外应酬 外出打麻将 出差 E 工作性质导致早出晚归 6 父亲在家的时间多从事哪些活动 可多选 A 看电视 B 上网 与家人聊天 睡觉 E 辅导我的功课 F 其他 7 你与父亲经常一起 A 聊天 B 打球 散步 开玩笑 E 我们在一起很陌生几乎不交流 F 我们常常有一些其他的娱乐方式 比如 8 在 12 岁以前 母亲每天陪伴你的时间 A 超过 1 小时 B 每天都陪伴 但时间不长 C 她总是很忙的样子 很少专门陪伴我 D 基本不陪伴 9 就你观察 你的母亲有没有经常从事以下活动 可多选 A 加班 B 在外应酬 外出打麻将 出差 E 工作性质导致早出晚归 10 母亲在家的时间多从事哪些活动 可多选 A 看电视 B 上网 与家人聊天 睡觉 E 辅导我的功课 F 总是 忙着做家务 11 你与母亲经常一起 A 聊天 B 打球 散步 开玩笑 E 我们在一起很陌生几乎不交流 F 我们常常有一些其他的娱乐方式 比如 12 总之你认为和父亲在一起 和母亲在一起 A 联系多 关系密切 B 联系不多 但也很融洽 学生姓名中考分数毕业学校 父亲工作单位母亲工作单位 父亲学历母亲学历家庭稳定月收入 C 联系少 关系冷漠 D 没有联系 13 请你选择下一些词来描述你的父亲 可多选 A 有亲和力 B 刚毅 C 很有能力 D 品格高尚 E 关爱家人 F 责任心强 G 很有修养 H 有社会责任感 I 粗鲁 J 没文化 K 没修养 L 冷漠 自 私 M 没有责任心 N 懦弱 O 苛刻 P 严厉 Q 脾气暴躁 R 专制 自以为 是 S 敏感多疑 T 孤僻 U 懒惰 V 14 请你选择一些词来描述你的母亲 可多选 A 有亲和力 B 温柔 C 能干 D 品格高尚 E 关爱家人 F 责任心强 G 很有修养 H 有社会责任感 I 强势 J 没文化 K 唠叨 L 冷漠 自私 M 没有责任心 N 懦弱 O 苛刻 P 严厉 Q 脾气暴躁 R 专制 自以为是 S 敏感多疑 T 孤僻 U 懒惰 V 15 在下表符合实情的项中打上 相处 融洽 经常 交流 遇到情感 问题时会 交流 相互 关爱 很平淡 交流不 多 互不 关心 相互 埋怨 经常 吵架 常有 家暴 互相 反感 分离 与父亲 与母亲 父亲与 母亲 16 下列空请据实填写 如果没有 则写 无 在所有的亲人中 与你最亲近的是 所有的家人中 你最敬佩的人是 所有的家人中 你最憎恨的人是 17 你的家庭氛围是 A 民主的 B 宽松的 C 温暖的 D 压抑的 E 常常布满恐惧 F 冷漠的 G 仇恨的 H 溺爱的 G 苛刻的 18 请用最简单的语言写一件发生在家庭里最让你感动的事 19 请用最简单的语言写一件发生在家庭里最让你耿耿于怀的事 20 你在幼儿时期 小学前 有没有常常做下列事情 请在符合实情的项中打上 听儿歌看画报 5 本以上 报舞 蹈班 报绘 画班 玩积木玩滑板 或其他 体能游戏 到襄阳市 区外旅行 每周都 去公园 21 你在小学阶段有没有常常做下列事情 请在符合实情的项中打上 看名著学一 样 乐器 到电影院看 电影 听音乐会到专业培训 班学过体育 游泳 球 类等等 报绘 画培 训班 到襄阳以外的 地区旅游 没看过没去过没听过没学过没去过 5 本以下 5 次 3 次1 项 3 次 5 10 本5 10 次2 项3 5 次 10 本以上 10 次 3 次 3 项 5 次 22 你在小学及初中阶段父母是否做到以下事情 请在符合实情的项中打 小学阶段初中阶段 每天接送 每天陪写作业 每天认真检查作业并按要求签字 关心学习状况并进行辅导 报了课外学习培训班 当学习下降的时候提供学习方法指导 对孩子很耐心 表扬多于批评 学习完全是自己的事情 父母不懂也不怎么管 很重视考试成绩 家庭气氛民主 即使学习不好父母也会理解孩 子 鼓励孩子 十分在乎分数 考的不好会责骂 方法简单粗暴 经常打孩子 溺爱 包办一切 管的太多 总是替孩子拿决策 让孩子一切听自己的 对学习要求很严格 常常提要求和建议 父母中有一方全部精力放在我的生活和学习上 盯的太紧 让人感觉紧张 害怕 有的时候很严格 有的时候很娇纵 总是在批评 责怪 不停地说教 对孩子的学习完全失望 放弃 常常到学校和老师交流 想办法提高学习成绩 常常埋怨学校和老师 23 你在家是否做家务 填 是 与 否 如果是 主要做哪些家务 24 下列哪些不良行为对你的学习成绩影响最大 上网玩手机看动漫看不好的情感问题看电视其他 请列举 课外书 25 父母对你以上的行为采取的什么态度 A 很生气 想尽办法 围追堵截 B 没发现我的这些行为 C 耐心说教 D 管