2016年新型农村合作医疗补偿实施方案

1 / 122016 年新型农村合作医疗补偿实施方案为进一步完善新型农村合作医疗保障制度，根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见(卫农卫发201652 号)和安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见(皖政办201661 号)精神，结合我县实际，特制定 2016 年新型农村合作医疗补偿实施方案。一、指导思想以科学发展观为指导，通过进一步巩固和发展新型农村合作医疗制度，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，使全县农民能够得到基本医疗服务，实现人人享有初级卫生保健的目标，减轻农民因病所承受的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫状况，提高广大农民的健康水平，促进全县农村经济社会发展。二、基本原则(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选县内基层定点医疗机构住院。(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫、返贫现象的发生。(三)坚持以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力2 / 12保障，规范运行。三、基金构成新农合基金仅用于参合农民医药费用补偿，由统筹基金和风险基金两部分构成。(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的 90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占 80%、门诊统筹基金占 20%。(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的 10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。四、基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。(一)参合对象：本县范围内农业户口的农村常住居民均可参合，外出务工、经商、上学、失地农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，以及户籍未转移且长期居住在本地的外地农民，均可以家庭为单位，在户口所在乡镇、村居参加新农合，农村户口的中小学生须随家长一起参加新农合。鼓励农民为 2016 年出生的婴儿缴纳参合资金。已参加城镇职工医保、3 / 12城镇居民医保的城镇居民，不得参加新农合。(二)筹资标准： 2016 年度个人缴费标准为每人 50元，中央、省和县级财政共补助 240 元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人(一、二级)参合金由县民政部门统筹解决。(三)时间要求：参加新农合的农户须在 2016 年 11月底前完成筹资工作。五、基金管理(一)新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由县新型农村合作医疗管理办公室负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。(二)县新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。县新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。(三)参合农民缴纳的参合金连同中央、省、县财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。六、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。4 / 12类：在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构；2016 年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2016 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2016 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满 9 个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。省外医疗机构比照类确定补偿比例。七、住院补偿(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及5 / 12安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。在省内五类协议定点医疗机构住院的可补偿费用补偿比例为：医疗机构分类类类类类类乡镇卫生院县级医院市一、二级医院三级医院、省外医院被处罚的医院起付线省定标准省定标准6 / 12省定标准省定标准省定标准补偿比例85%80%70%70%55%其中，“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加 10 个百分点。实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。省外医院起付线为 700 元；县外乡镇卫生院起付线为 400 元；V 类医院不足 700 元，按 700 元计算;乡镇卫生院的起付线由县合管中心按照下列公式计算确定：起付线=该医疗机构次均住院医药费用13%(取 2016 年 10 月到 2016 年 9 月连续 12 个月数据计算，四舍五入，取整数值)，不足 100 元，按 100 元计算。定点(协议)医疗机构包括：县外新农合协议定点医院、县外二级及以上医院、县外乡镇卫生院和县内协议定点医疗机构。任何情况下由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过 85%。7 / 122、多次住院起付线设置。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调 5 个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的 30%补偿，起付线为 700 元，不享受保底补偿。4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定)：费用段5 万元以下5-10 万元间10 万元以上保底补偿比例45%50%60%对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣8 / 12除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为 20 万元。(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照安徽省卫生厅转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助 500 元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。(五)意外伤害住院补偿1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供县级或县以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行。2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院9 / 12材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)，住院费用 1 万元以上的重大外伤，还须如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表 ，经县合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合年度内。3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上 40%比例给予补偿，封顶线 2 万元。4、加强公示。县内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。八、门诊补偿(一)慢性病门诊补偿1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的 50%予以补偿，年度补偿总额上限为 2000元，每年 12 月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无10 / 12效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。 “慢特病”的鉴定和认定程序严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以 50 元，其他按*县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案(潜卫办2016159 号)文件执行。九、其他事项(一)补偿范围：1、用药目录。 国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗基本用药目录内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。 目录外药品费用一律不予补偿。11 / 122、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅关于印发(试行)的通知(皖卫农2016128 号文件)和*县新型农村合作医疗基金不予支付和 50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围(潜合医字201611 号)文件执行。3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前 3 日内的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到 50%（不设起付线） ，最高补助额每具大腿假肢提高为 1500 元，每具小腿假肢提高为 700 元；参加新型农村合作医疗 7 周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为 3000 元；参加新农合的 10 周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到 50%。12 / 12(四)定点医疗机构管理。按*县卫生局*县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)(潜卫人2016179 号)执行。积极提倡推行按病种付费、单病种定补等支付方式改革试点,县内定点医疗机构必须实行及时垫付结报制度，积极在条件成熟