神经外科患者的观察及护理ppt课件.ppt

脑外科常见疾病的护理及观察要点 1 一 颅脑外伤二 血管性疾病三 颅内高和脑疝 2 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折 继发性脑损伤 原发性脑损伤 颅骨损伤 颅骨损伤 头皮裂伤 颅骨损伤 继发性脑损伤 3 头皮损伤 头皮解剖特点 表皮层 毛发 皮脂腺 损伤后易污染 皮下结缔组织层 致密 血管丰富 伤后出血多 帽状腱膜层 张力较大 覆盖全头 帽状腱膜下层 疏松 易剥离 为潜在的腔隙 有导血管与颅内交通 骨膜层 较致密 可与颅骨分离 但在骨缝处紧密连接 4 头皮损伤 头皮损伤分为 皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 5 头皮血肿的临床特点 6 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 后期可穿刺抽出积血 头皮血肿继发感染者 切开排脓 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时 可输血治疗 7 二 头皮裂伤 scalplaceration 处理 尽快止血 加压包扎伤口 争取短时间内行清创缝合术 可延24小时内缝合 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣 感染严重者分期缝合 抗感染和注射TAT 8 三 头皮撕脱伤 scalpavulsion 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 撕脱范围较大 严重时可撕脱整个头皮 病人大量失血可致休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 9 头皮撕脱伤的处理 处理原则 尽快覆盖创面 压迫止血 止痛 抗休克 争取在12小时内行清创 缝合 抗感染和注射TAT 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者 10 颅骨损伤 skullinjury 11 颅骨骨折的分类 按部位分 为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分 线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分 为开放性骨折与闭合性骨折 12 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致 可单发或多发 发生率高 一般需要依靠X线摄片确诊 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 注意合并症 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 13 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 根据发生部位分 颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 14 颅底骨折三大临床表现 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现 15 颅底骨折 部位瘀血 漏颅 损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅 视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽喉壁耳漏面 听N颅后凹枕下及乳突部少见少见 16 颅底骨折的处理 治疗 早期应用抗生素预防感染 体位 半卧位 头偏向一侧 禁止堵塞 冲洗鼻 耳道 经耳鼻给药 禁止用力咳嗽 喷嚏 擤鼻 早期禁止腰穿 17 凹陷性骨折 depressedfracture 粉碎性凹陷骨折 多发于成年人 颅骨全层深入或内板深入颅腔 甚至刺破脑膜 脑组织 乒乓球样骨折 一般发生在小儿 凹陷之颅骨一般不刺破硬膜 18 凹陷骨折的手术指征 1 合并脑损伤 大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高 CT示中线移位明显有脑疝可能者 2 引起脑功能障碍 偏瘫 癫痫 失语等 3 凹陷性深度成人 1cm 儿童 0 5cm 4 开放性骨折 5 静脉窦处骨折 手术应慎重 导致静脉回流受阻引起颅内高压者 仍应手术治疗 19 闭合性脑损伤 20 1 脑震荡 1 短暂昏迷史 30分钟 影响醒觉中枢 上行激动系统 2 近事遗忘 逆行性遗忘 3 头部外伤后引起一般头痛 头昏 恶心 呕吐4 神经系统及生命体征无异常处理 1 平卧休息2 对症处理 21 2 脑挫裂伤 1 意识障碍较严重 昏迷的时间较长 30分钟 部分静脉出血 2 意识恢复后头痛 呕吐等较严重3 并发脑水肿及血肿 脑疝4 主要生命体征及神经系统有异常发现处理 注意颅内继发性血肿 22 3 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 23 1 硬膜外血肿 脑震荡或颞部线形骨折昏迷 清醒 意识好转 再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大 出现脑疝出血来源 脑膜中动脉静脉窦板障静脉 24 2 硬膜下血肿 急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天 3周以内慢性3周以后 25 头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高 脑疝出血来源 急性硬膜下血肿 脑皮质血管静脉回流入窦处 26 3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现 慢性硬膜下血肿 27 脑血管病 出血性疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血缺血性疾病 TIA 脑梗塞 28 自发性蛛网膜下腔出血 病因 1 先天性动脉瘤 最多 好发于30 60岁 女多于男 2 脑血管畸形 3 高血压动脉硬化性动脉瘤 4 其他 如脑动脉炎等 29 SAH的危险性 SAH再次破裂 复发 3 4周内易复发 死亡率成倍增长脑血管痉挛 引起局灶性脑缺血 可在3天 1月许发生 与出血量相关脑积水 脑脊髓液吸收循环障碍 发生较晚 1 2周后出现 或与药物相关 如抗纤容类药物 30 1 年龄 各年龄均可发病 2 诱因 多在情绪激动中或用力情况下急性发生 3 头痛与呕吐 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 如头痛局限某处有定位意义 如前头痛提示小脑幕上和大脑半球 单侧痛 后头痛表示后颅凹病变 4 意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 31 5 脑膜刺激征 青壮年病人多见且明显 伴有颈背部痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征 6 其它临床症状 亦可见轻偏瘫 视力障碍 第 等颅神经麻痹 视网膜片状出血和视乳头水肿等 32 高血压脑出血 1 年龄 各年龄均可发病 多数既往有高血压病史 2 诱因 多在情绪激动中或用力情况下急性发生 3 头痛与呕吐 同SAH4 意识障碍和精神症状 同SAH大脑出血 最常见于基底节区 典型 三偏征 小脑出血 病情发展快 枕骨大孔疝 在意识障碍发生前突发呼吸停止 33 脑出血的急诊处理 1 有意识障碍的病人首先是保持呼吸道通畅 仰头抬颌法 清除口腔内呕吐物 呕吐病人侧卧防误吸2 观察神志 瞳孔 生命体征3 血压的控制 高血压脑出血血压不需要控制的太低 影响脑灌注4 药物使用 止血药 镇静剂 脱水剂 34 脑疝 定义 颅腔内某一部位的病变 导致颅内压力不均衡 致使脑组织从高压区向低压区移位 压迫脑组织重要结构 引起一系列的临床综合症为所有脑外科急症终末阶段争分夺秒 时间就是生命 35 分类 颞叶钩回疝 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝大脑镰疝 36 37 颞叶钩回疝 小脑幕切迹疝 临床表现 意识 嗜睡 烦躁 昏迷瞳孔 早起病变侧瞳孔缩小 随后散大 晚期双侧散大锥体束征 对侧肢体偏瘫 病理征阳性 去脑强直表现生命体征紊乱 38 甘露醇的使用 作用 高渗性脱水 利尿 降颅压适用 多种原因导致的高颅压慎用 脑外伤早期 休克未纠正 颅底骨折 脑脊液漏 硬膜外血肿 严重电解质紊乱用法 体重0 5 2 0g Kg 每次用量125 250ml 建议老年人使用125ml 快速滴完 100 120滴 分脑疝时可配合速尿使用 39 一 护理特点 难度大要求高专业性强护理强度大 基础护理量大死亡率 残废率高 易引发纠纷有高风险 40 二 病情观察 意识状态瞳孔生命体征肢体活动情况头痛 呕吐和视力障碍 41 意识状态 清醒嗜睡朦胧 昏睡 浅昏迷昏迷 42 GCS GlasgowComaScale 43 儿童 4岁 GCS评分 运动同上 语言5 微笑 声音定位 注视物体 互动4 哭闹 但可以安慰 不正确的互动3 对安慰异常反应 呻吟2 无法安慰1 无语言反应睁眼同上 44 瞳孔 正常瞳孔在室内自然光线下 直径为2 5mm 两侧等大等圆 对光反应灵敏 观察瞳孔方法 将手电筒照在眉心 迅速移向瞳孔 并迅速移开 用同样的方法照射对侧 45 异常情况 脑疝 小脑幕切迹疝 早期 先有短暂时间的瞳孔缩小 继而患侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 对侧正常 中期 患侧瞳孔散大固定 对侧瞳孔中度增大 对光反应迟钝或消失 晚期 两侧瞳孔散大固定 濒危状态 46 中脑损伤 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反应消失 并伴有眼球歪斜 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反应消失 伴有中枢性高热 双侧瞳孔增大也常见于脑出血 脑室出血 脑水肿的晚期 也应排除用过影响瞳孔的药物 如阿托品 吗啡等 47 在临床上 视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失 患者意识清楚 和脑疝不一样 动眼神经损伤 间接和直接对光反应消失视神经损伤 间接对光反应存在 直接对光反应消失 眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病 48 生命体征 最重要的观察指标 49 呼吸 呼吸方式 节律 频率 保持呼吸道通畅中枢性呼吸衰竭 脑干损伤 脑疝前期 外周性呼吸衰竭 50 中枢性呼吸衰竭 潮式呼吸中枢神经性过度呼吸 深呼吸 频率快40 70次每分 均匀 持久中脑及脑桥上部长吸式呼吸 吸2 3次呼1次或吸足气后呼吸暂停共济失调呼吸 51 外周性呼吸衰竭 肺部基础疾病 肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症 52 血压 1 血压和颅内压的关系 颅内压增高可以代偿性引起血压增高 2 血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血 SAH 脑室出血 3 脑室出血 颅内压与血压 4 脑疝与血压 5 高血压脑出血病人血压的调节 53 血压 血压过高 会增加出血风险 血压低引起脑低灌注 血压应根据患者发病前血压水平调节BP 200 110mmHg降压治疗 使血压维持略高于发病前水平BP180 200 100 110mmhg之间 密切监测血压 避免过快降压引起脑低灌注BP 180 105mmhg时 可暂时不使用降压药sbp 90mmhg 有急性循环功能不全 应及时补充血容量 维持足够的灌注血压可以间接反映颅内压的情况 54 6 血压过低术中失血脱水休克 7 BP与CVP 55 脉搏 控制心率脑疝前期 三高一慢反应心脏功能的重要指标 颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期 56 体温 正常体温体温分 低热中度高热术后发热 前三天吸收热 普通感染发热颅内感染持续性高热中枢性高热 57 58 中枢性发热主要特点 突然高热 体温可直线上升 达40 41 躯干温度高 肢体温度次之 双侧温度可不对称 相差超过0 5 虽然高热 但中毒症状不明显 不伴发抖 无颜面及躯干潮红等反应 相反可表现为全身皮肤干燥 发汗减少 四肢发凉一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快因体温整合功能障碍 故体温易随外界温度变化而波动高热时用解热剂一般无效 这是因为体温调节中枢受损 解热药难以对其产生影响 所以不产生降温的临床效果 59 中枢性发热常见的疾病 脑血管病脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见 特别出血破入侧脑室及第三脑室 原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见 前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热脑外伤和脑手术 术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热 常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症癫痫发作可引起发作后体温上升 癫痫发作使神经元过度兴奋放电 引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱 导致发热 60 肢体活动情况 观察肢体肌力 肌张力 结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析 来帮助判断病情 61 肌力分级 0级肌肉完全麻痹 触诊肌肉完全无收缩力 级肌肉有主动收缩力 但不能带动关节活动 可见肌肉轻微收缩 级可以带动关节水平活动 但不能对抗地心引力 肢体能在床上平行移动 级能对抗地心引力做主动关节活动 但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 级能对抗较大的阻力 但比正常者弱 肢体能做对抗外界阻力的运动 级正常肌力 肌力正常 运动自如 62 肌张力分级标准 0级 正常肌张力 1级 肌张力略微增加 受累部分被动屈伸时 在关节活动范围之末时呈现最小的阻力 或出现突然卡住和突然释放 1 级 肌张力轻度增加 在关节活动后50 范围内出现突然卡住 然后在关节活动范围后50 均呈现最小阻力 2级 肌张力较明显地增加 通过关节活动范围的大部分时 肌张力均较明显地增加 但受累部分仍能较容易地被移动 3级 肌张力严重增加 被动活动困难 4级 僵直 受累部分被动屈伸时呈现僵直状态 不能活动 63 颅内压增高的三大主要症状 头痛呕吐视力障碍 64 三 护理 卧位心理护理饮食护理呼吸道护理管道护理 65 卧位 颅内压增高和颅脑手术后清醒患者 取头高位15 30度 以利颅脑静脉回流昏迷患者取半卧位 昏迷体位 或侧卧位 有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会休克患者取平卧位脑脊液耳漏者取患侧位 66 心理护理 护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰 消除焦虑 恐惧心理对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题 鼓励病人积极面对向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息 以激发病人的自信心 67 饮食护理 全麻术前禁食10 12小时 禁饮6 8小时 以免麻醉后呕吐造成误吸 昏迷 呛咳 吞咽困难病人给鼻饲饮食 保证机体生理需要 限制水分和食盐摄入 预防脑水肿病情稳定无吞咽困难 呛咳的病人术后第一天可进流质 以高蛋白 高维生素 高热量 少油易消化食物为宜 第三天后可予以半流质 手术一周后可予以普食 进食速度不宜太快 防呛咳血钠过低的患者 可在水里加少许盐 饮食宜偏咸 以补充丢失的盐分 康复期饮食宜清淡 进易消化 富含粗纤维的食物