临床科室医院感染管理考核标准

1 临床科室医院感染管理考核评分表临床科室医院感染管理考核评分表 100 100 分分 考核日期 考核日期 年年 月月 日日 被考核科室 被考核科室 考核人姓名 考核人姓名 考核项目考核项目考核标准考核标准分值分值 100100 分 分 考核方法考核方法扣分标准扣分标准扣分说明扣分说明得分得分 消毒消毒 隔离隔离 无菌无菌 技术技术 1 1 无菌物品有效期内使用 容器开启时注明日期 时间 无菌物品有效期内使用 容器开启时注明日期 时间 2 2 使用中消毒液浓度合格 按规定进行浓度监测 记录完整 使用中消毒液浓度合格 按规定进行浓度监测 记录完整 3 3 配制的消毒液注明名称 浓度和时间 现用现配 配制的消毒液注明名称 浓度和时间 现用现配 4 4 一般诊疗用品 体温表 引流瓶 止血带 服药杯等 每次一般诊疗用品 体温表 引流瓶 止血带 服药杯等 每次 用用 后及时清洁消毒处理 湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒 每日后及时清洁消毒处理 湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒 每日 更换 使用前加灭菌水 更换 使用前加灭菌水 5 5 用后的仪器 监护仪 吸痰器等 及时清洁消毒处理 有记用后的仪器 监护仪 吸痰器等 及时清洁消毒处理 有记 录 录 6 6 运送工具 担架 轮椅等 保持清洁 每日消毒 运送工具 担架 轮椅等 保持清洁 每日消毒 120120 每次接每次接 送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理 污染时随时消毒 送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理 污染时随时消毒 记录完整 记录完整 7 7 溶酶溶酶 24h24h 内使用 注明开启日期 时间 静脉用药现用现配 内使用 注明开启日期 时间 静脉用药现用现配 超过超过 2h2h 后不得使用 后不得使用 8 8 棉球 棉棒 纱布等应注明开启时间 一经打开 使用时间棉球 棉棒 纱布等应注明开启时间 一经打开 使用时间 最最 3838 现场现场 查看查看 资料资料 一一 处处 不符合不符合 扣扣 2 2 分分 2 长不得超过长不得超过 24h24h 9 9 静脉穿刺一人一带一消毒 执行一人一针一管一灭菌 注射静脉穿刺一人一带一消毒 执行一人一针一管一灭菌 注射 时时 碘伏 酒精擦拭消毒碘伏 酒精擦拭消毒 2 2 遍 爱尔碘消毒一遍 直径遍 爱尔碘消毒一遍 直径 5cm 5cm 消毒液 消毒液 开启后有效期开启后有效期 1 1 天 天 1010 空气消毒记录完整 使用中灯无灰尘 强度不低于空气消毒记录完整 使用中灯无灰尘 强度不低于 70uW cm70uW cm2 2 1111 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗 维护记录 维护记录 1212 拖布 布巾分开使用 分开清洗 拖布标识清楚 消毒后拖布 布巾分开使用 分开清洗 拖布标识清楚 消毒后 悬挂晾干 悬挂晾干 1313 床单位终末消毒及时 彻底 擦床头桌有专用巾 一桌一床单位终末消毒及时 彻底 擦床头桌有专用巾 一桌一 巾 一用一消毒 巾 一用一消毒 1414 医疗区域无工作人员生活用品 治疗室 换药室等保持清医疗区域无工作人员生活用品 治疗室 换药室等保持清 洁 定期消毒 无可见灰尘 无卫生死角 物品橱内物品摆放次洁 定期消毒 无可见灰尘 无卫生死角 物品橱内物品摆放次 序正确 先期先用 序正确 先期先用 1515 进治疗室 换药室衣帽整洁 操作时戴口罩 进治疗室 换药室衣帽整洁 操作时戴口罩 1616 床上用品每周更换一次 有污染时随时更换 禁止在病房 床上用品每周更换一次 有污染时随时更换 禁止在病房 走廊清点污染的被服 走廊清点污染的被服 1717 六项指示卡粘贴在病历上六项指示卡粘贴在病历上 1818 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求 手术科室备皮方法及备皮时机符合要求 1919 感染病人与非感染病人分开安置 感染病人与非感染病人分开安置 MDROMDRO 病人无法单独安病人无法单独安 置置 时 同种病原体病人同室隔离 用物固定 感染预防控制措施落时 同种病原体病人同室隔离 用物固定 感染预防控制措施落 3 实到位 有自查记录 实到位 有自查记录 手卫生手卫生 1 掌握洗手与手消毒相关知识 手卫生知识知晓率掌握洗手与手消毒相关知识 手卫生知识知晓率 100 100 洗手 洗手 正正 确率确率 100 100 依从性达到医院目标值 依从性达到医院目标值 2 规范配置与使用速效手消毒液 出库单顺序归档 规范配置与使用速效手消毒液 出库单顺序归档 3 水龙头 皂盒等设施清洁无污垢 肥皂干燥 清洁存放 提水龙头 皂盒等设施清洁无污垢 肥皂干燥 清洁存放 提 倡倡 使用洗手液 使用洗手液 4 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒 接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒 5 正确使用手套 一次性手套不得重复使用 正确使用手套 一次性手套不得重复使用 6 工作时间手部无饰品 不留长指甲 无美甲 工作时间手部无饰品 不留长指甲 无美甲 1212现场现场 查看查看 提问提问 一一 处处 不符合不符合 扣扣 2 2 分分 一次性一次性 医疗用品医疗用品 医疗废物医疗废物 1 1 无过期的一次性医疗用品及消毒剂 一次性医疗用品移除外无过期的一次性医疗用品及消毒剂 一次性医疗用品移除外 包包 装后方可入无菌物品橱内 一次性无菌医疗用品随用随开 使用装后方可入无菌物品橱内 一次性无菌医疗用品随用随开 使用 前先检查有无破损 漏气 有效期等 前先检查有无破损 漏气 有效期等 2 2 一次性医疗用品 如针管 无重复使用现象 一次性医疗用品 如针管 无重复使用现象 3 3 医疗废物就地分类收集 防止二次污染 不得混入生活垃圾 医疗废物就地分类收集 防止二次污染 不得混入生活垃圾 4 4 在适当的位置和高度放置利器盒 并规范使用 无盖底分离在适当的位置和高度放置利器盒 并规范使用 无盖底分离 现现 象 锐器直接放入 防渗漏 防刺伤 利器盒内 注明开启时间 象 锐器直接放入 防渗漏 防刺伤 利器盒内 注明开启时间 外加黄袋 外加黄袋 5 5 医疗废物包装袋或容器标识 标签 封口 装载量等符合要医疗废物包装袋或容器标识 标签 封口 装载量等符合要 求 求 感染性废物日产日清 损伤性废物不超过感染性废物日产日清 损伤性废物不超过 4848 小时 废弃的胎盘应小时 废弃的胎盘应 1212现场现场 查看查看 资料资料 一处不符一处不符 合合 扣扣 2 2 分分 4 有数量和重量记录 有数量和重量记录 6 6 科室医疗废物交接回收记录完整 月底及时交总务科 科室医疗废物交接回收记录完整 月底及时交总务科 医院医院 感染感染 监测监测 1 1 散发病例散发病例 24h24h 内填报感染病例报告卡 出现流行趋势 暴发内填报感染病例报告卡 出现流行趋势 暴发 时时 立即报告 发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系 立即报告 发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系 报告 报告 2 2 掌握医院感染诊断标准 无错报 漏报和迟报 掌握医院感染诊断标准 无错报 漏报和迟报 3 3 医院感染报告卡 调查表填写无漏项 病程记录中有医院感医院感染报告卡 调查表填写无漏项 病程记录中有医院感 染染 情况记录 情况记录 4 4 清洁手术切口感染率清洁手术切口感染率 1 5 1 5 5 5 临床科室有医院感染暴发的应急预案 有重点部位 重点环临床科室有医院感染暴发的应急预案 有重点部位 重点环 节 节 危险因素评估 对侵袭性操作所致感染有监控记录 危险因素评估 对侵袭性操作所致感染有监控记录 6 6 积极开展院感病例筛查和目标性监测 有细菌耐药性 抗菌积极开展院感病例筛查和目标性监测 有细菌耐药性 抗菌 药药 物监控资料 感染病例资料完整 应用质量管理工具进行汇总分物监控资料 感染病例资料完整 应用质量管理工具进行汇总分 析 有整改措施 体现持续质量改进 析 有整改措施 体现持续质量改进 7 7 每月每月 3 3 日前报上个月的各种报表 导尿 导管 呼吸机 手日前报上个月的各种报表 导尿 导管 呼吸机 手 术 术 新生儿等 新生儿等 8 8 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标 资料完整 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标 资料完整 1616现场现场 查看查看 资料资料 一一 处处 不符合不符合 扣扣 2 2 分分 组织组织 管理管理 1 1 有科室医院感染管理小组 并定期开展活动 专题讨论有记录 有科室医院感染管理小组 并定期开展活动 专题讨论有记录 感染控制手册记录完整 感染控制手册记录完整 2 2 管理小组及各类人员分工清楚 职责明确 管理小组及各类人员分工清楚 职责明确 4 4 现场现场 查看查看 提问提问 一一 处处 不符合不符合 扣扣 2 2 分分 5 在职在职 教育教育 1 1 科室每月组织医院感染知识学习科室每月组织医院感染知识学习 2 2 次 记录规范 有考试 有次 记录规范 有考试 有 评价 无代签名现象 评价 无代签名现象 2 2 每年至少参加全院院感知识学习一次 成绩合格 每年至少参加全院院感知识学习一次 成绩合格 3 3 有科室年度医院感染知识培训计划 有科室年度医院感染知识培训计划 4 4 院感知识知晓率 院感知识知晓率 100 100 现场考核提问相关知识 回答正确 现场考核提问相关知识 回答正确 完整 完整 8 8现场现场 查看查看 资料资料 提问提问 一一 处处 不符合不符合 扣扣 2 2 分分 职业职业 防护防护 1 1 掌握职业防护知识 执行标准预防 掌握职业防护知识 执行标准预防 2 2 掌握职业暴露发生后的处理及报告流程 发生职业暴露后立即 掌握职业暴露发生后的处理及报告流程 发生职业暴露后立即 上报 填表 并采取相应的措施 上