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产科病历书写规范 楚雄市妇幼保健院杨晓红 病历书写内容 一 主诉是促使患者就诊的主要症状 或持续时间 要求简明扼要 要求在25个字以内 并要求症状 体征 时间要完整 主诉要导致第一诊断 但有不能以诊断代替主诉 举例 停经9月余 下腹阵痛2小时 二 现病史 现病史是病史中主体部分 指本次疾病的发生 演变 诊疗方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状 特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后的诊疗经过及结果 睡眠等一般情况的变化 以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 举例 平素月经规律 末次月经时间2008年5月10日 预产期2009年2月17日 停经2月余 感恶心 厌食等反应 症状轻 持续半月自消 停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠 孕4月自感胎动至今 整个孕期共产检4次 均未发现异常 孕期无头昏眼花 心慌胸闷 浮肿及阴道流血 流水等症状 今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院 近期精神 饮食 睡眠可 二便如常 体重增加13 三 首次病程记录要求入院8小时内完成 首先要标明记录日期 应具体到分钟 内容包括 日期 姓名 性别 年龄1 主诉 同上2 现病史 同上 3 既往史 有无各类传染病史 有无心 脑 肝 肾等疾患 药物过敏史及输血史 有无糖尿病及高血压 手术史 个人史 4 月经史 应较为详细的记录 月经初潮年龄 经期 周期 末次月经 经量 有无痛经及血块 闭经及大流血病史 5 婚姻史 结婚年龄 丈夫健康情况 是否近亲结婚 6 生育史 胎次 产次 分娩情况 末次妊娠时间 7 家族史 有无遗传病史及其他疾病史 体格检查 T P次 分 R次 分 BP mmHg一般情况 发育 营养 神志 检查配合情况 然后从头颅 颈 气管 甲状腺 胸部 腹部 脊柱 四肢逐一描述 肛门 外生殖器 神经系统检查等 产科情况 身高 体重 宫高 腹围 先露 胎方位 胎心音 胎儿体重估计 羊水量 骨盆测量 髂前上棘间径 髂脊间径 骶耻外径 坐骨结节间径肛查 骶岬 骶骨 尾骨 坐骨棘 坐骨切迹 骨盆 宫颈容受 质地 居位 宫口 先露 用S 或S 表示 胎膜有无破裂 宫颈评分 说明 若孕周 40周 宫颈评分结果 6分 需先促宫颈成熟 再引产 若 6分则适时引产 注 宫颈容受 即宫颈管消失程度 完全未消为0 消一半为50 展平为100 门诊资料 按检查情况如实记录 若尚未检查 则写暂缺 诊断依据 1 停经9月余 停经3月确诊妊娠 孕4月余感胎动至今 2 宫高 腹围 胎心音 胎位 宫缩 内诊宫颈容受 质地 居位 开大cm 先露 3 辅助检查结果 鉴别诊断 诊断明确 无需鉴别 入院诊断 应包括 1 妊娠 周 第 胎 第 产 胎方位 2 妊娠并发症 3 妊娠合并其他内 外科疾病 4 其他诊断 诊疗意见 1 完善各项辅助检查 2 加强产程监护 3 阴道试产 严密观察产程进展 有异常及时处理 4 产后预防感染 对症 支持治疗 8 产程图产时应用产程图监护产程 描绘应完整 正确 及时 相关表卡填写说明 一 头位伴行产程图产程图起点的确定 1 入院检查宫口开大2cm 起点为6小时2 入院检查宫口开大3cm 起点为8小时3 入院检查宫口开大4cm 起点为8 5小时4 宫口开大5cm 起点为9小时 5 宫口开大6cm 起点为9 5小时6 宫口开大7cm 起点为10小时7 宫口开大8cm 起点为11小时8 宫口开大9cm 起点为11 5小时9 宫口开大10cm 起点为12小时 二 产程经过记录 BP 1次 4 6小时 有妊高症者遵医嘱 胎心音 宫口开大3 前 每隔1 2小时听1次 宫口开大3 至开全 每隔15 30分钟听1次 第二产程每5 15分钟听1次 宫缩 要记录持续时间及间歇时间 宫颈的位置 消退 质地 第一次要求必检 之后可根据情况 如没有查可写未查 宫口 潜伏期每4小时肛查1次 活跃期每小时查1次 如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间 三 正确使用催产素 使用催产素要求做到四规范1 指征规范2 浓度规范 1 促宫颈成熟 0 2 浓度 即1单位加500ml静脉点滴 2 产前加强宫缩 0 5 浓度 即2 5单位加500ml静脉点滴 3 滴速规范 从每分钟8滴开始 促宫颈成熟 根据宫缩15分钟调整1次 最多不 超过30 40滴 分 产前加强宫缩从每分钟8滴开始根据宫缩1