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神经源性膀胱诊断治疗指南学习 苏州九龙医院泌尿外科俞江 2 定义病因 病理生理及分类诊断治疗随访 3 定义 神经源性膀胱 Neurogenicbladder NB 是一类由于神经系统病变导致膀胱和 或尿道功能障碍 即储尿和 或排尿功能障碍 进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称 4 病因 外周神经病变如糖尿病 盆腔手术 感染性疾病神经脱髓鞘病变 多发性硬化症 老年性痴呆 基底节病变 脑血管病变 额叶脑肿瘤 脊髓损伤 椎间盘疾病 5 病理生理 6 7 8 9 病理生理 脑桥上损伤脑桥水平以下的神经通路受到损害 可能会出现逼尿肌过度活动 逼尿肌 括约肌协同失调等改变 对上尿路损害较大 而脑桥水平以上的神经通路受到损害时 如老年性痴呆 脑血管意外等 下尿路神经反射通路完整 但大脑皮质无法感知膀胱充盈 逼尿肌过度活动 不能随意控制排尿 往往出现尿失禁症状 10 病理生理 脊髓损伤 交感神经中枢 副交感神经中枢和阴部神经核 分别发出神经纤维支配膀胱和尿道外周神经病变 逼尿肌收缩力减弱和 或尿道内 外括约肌控尿能力减低 11 分类 储尿期逼尿肌活动性正常或稳定过度活动特发性神经源性膀胱感觉正常增强或过度敏感减弱或感觉低下缺失非特异性膀胱容量正常高低顺应性正常高低尿道功能正常不全排尿期膀胱功能逼尿肌收缩性正常低下无收缩尿道功能正常梗阻过度活动机械梗阻 12 诊断 病史症状体格检查辅助检查 13 病史 遗传性及先天性疾病史代谢性疾病史神经系统疾病史外伤 14 症状 下尿路症状包括储尿期症状 排尿期症状和排尿后症状膀胱感觉异常泌尿系管理方式的调查性功能障碍症状肠道症状神经系统症状 15 体格检查 泌尿及生殖系统检查神经系统检查感觉和运动功能检查神经反射检查 包括膝腱反射 跟腱反射 提睾肌反射 肛门反射 球海绵体肌反射 各种病理反射 Hoffmann征和Babinski征 等会阴部 鞍区及肛诊检查 16 17 18 辅助检查 实验室检查影像学检查膀胱尿道镜检查尿动力学检查及相关电生理检查 19 影像学检查 泌尿系超声 高度推荐 泌尿系平片 高度推荐 可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常 是否合并泌尿系结石等 静脉尿路造影 推荐 泌尿系CT 可选 肾功能异常时应慎用增强扫描 泌尿系MR水成像 推荐 核素检查 推荐 膀胱尿道造影 高度推荐 可以了解膀胱尿道形态 是否存在膀胱输尿管返流 逼尿肌 括约肌协同失调等情况 尿动力学检查时可同期行此项检查 即为影像尿动力学检查 20 21 尿流动力学 排尿日记自由尿流率残余尿测定充盈期膀胱压力容积测定漏尿点压测定 逼尿肌漏尿点压 DLPP 无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下 测量膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力 可预测上尿路损害危险 腹压漏尿点压 ALPP 指增加腹压情况下发生漏尿时的膀胱腔内压力 22 尿流动力学 压力 流率测定肌电图 EMG 检查影像尿动力学检查膀胱诱发实验 23 24 治疗 首要目标为保护上尿路功能 保护肾脏功能 确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内 次要目标为恢复 部分恢复下尿路功能 提高控尿 排尿能力 减少残余尿量 预防泌尿系感染 提高患者生活质量 25 保守治疗方法 手法辅助排尿康复训练口服药物导尿治疗外部集尿器腔内药物灌注治疗神经电刺激 26 口服药物 逼尿肌过度活动的药物逼尿肌收缩无力的药物氯贝胆碱降低膀胱出口阻力的药物增加膀胱出口阻力的药物 27 康复训练 行为训练盆底肌功能训练 推荐 盆底电刺激 推荐 生物反馈 推荐 28 导尿治疗 间歇导尿留置导尿膀胱造瘘 29 腔内药物灌注治疗 抗胆碱能药物 C纤维阻滞剂 辣椒辣素和RTX 30 手术治疗 扩大膀胱容量的术式增加尿道控尿能力的术式增加膀胱收缩力的术式降低尿道阻力的术式同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式尿流改道术 31 手术治疗 扩大膀胱容量的术式A型肉毒毒素膀胱壁注射术自体膀胱扩大术 逼尿肌切除术 肠道膀胱扩大术 32 手术治疗 增加尿道控尿能力的术式尿道吊带术人工尿道括约肌植入术 33 手术治疗 增加膀胱收缩力的术式骶神经前根刺激术 SARS 配合骶神经后根完全性切断术 逼尿肌成形术 可选 34 手术治疗 降低尿道阻力的术式A型肉毒毒素尿道括约肌注射术尿道外括约肌切断术膀胱颈切开术尿道支架置入术 35 手术治疗 同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式骶神经后根切断 骶神经前根刺激术 SDAF SARS 骶神经调节术 36 37 38 39 治疗策略 逼尿肌过度活动 DO 的治疗策略逼尿肌无反射的治疗策略低顺应性膀胱的治疗策略尿道括约肌功能不全的治疗策略尿道外括约肌过度活动的治疗策略逼尿肌 膀胱颈协同失调的治疗策略逼尿肌 尿道外括约肌协同失调 DESD 的治疗策略 40 治疗策略 逼尿肌过度活动 DO 的治疗策略治疗原发疾病M受体阻断剂膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 RTX等行为治疗对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者 推荐使用盆底肌功能训练 盆底电刺激 生物反馈等措施手术 41 治疗策略 逼尿肌无反射的治疗策略间歇导尿留置导尿或耻骨上膀胱造瘘氯贝胆碱和 受体阻滞剂联合治疗对于中枢或外周神经不完全性损伤患者 推荐使用膀胱腔内电刺激改善膀胱感觉功能 促进排尿反射 42 治疗策略 低顺应性膀胱的治疗策略保护上尿路功能 防止肾损害肠道膀胱扩大术 43 膀胱输尿