双腔PowerPicc1

PICC留置后并发症病例汇报,吉林大学第一医院N-ICU 宋平,一例与PICC相关性血流感染有关的病例分析,病例,患者，女，19岁，患者因发热8天发作性抽搐1天于2014年5月23日入院。诊断为“边缘性脑炎”既往体健。患者入院后一般状态为表情淡漠，反应迟钝，不睡觉，抽搐频繁。患者于5月28日行气管插管并给予呼吸及辅助呼吸。,置管评估,患者评估1、患者病程长，病情危重2、需多通路联合用药3、监测CVP评估结果：留置POWER PICC,患者于5月29日留置双腔 POWER PICC,7月10日，患者白细胞 3.4109 /L并开始出现剥脱性皮炎。患者感染严重怀疑与PICC相关性血流感染有关，留取血培养结果回报阴沟肠杆菌复合菌。7月14日再次留取导管及外周血培养，结果回报二者皆有阴沟肠杆菌复合菌。,导管相关血流感染定义,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染诊断标准,临床表现：发热、寒战、低血压如果从导管血和外周血培养中分离出相同的病原菌，无其他感染源入侵，并满足以下条件之一： （1）半定量培养结果15cfu/ml，定量培养结果102cfu/ml，同时伴有明显的局部和全身中毒症状； （2）中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍以上； （3）中心静脉血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上。,菌血症,细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但在血液中可查到细菌。主要发生在炎症的早起阶段。临床表现： 1、骤起高热，可到4041 ，或低温，起病 急，病情重，发展迅速。 2、头痛头晕恶心，呕吐，可有意识障碍。 3、心率加快，脉搏细速，呼吸急促或者困难。 4、肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑。,阴沟肠杆菌（革兰氏阴性菌）,阴沟肠杆菌广泛存在于水、土壤等外界环境和人或动物肠道中，是一种条件致病菌，可引起泌尿道、呼吸道和伤口感染以及菌血症等。近年来，由于抗菌药物的滥用，加上各种侵袭性诊疗手段的普遍应用，阴沟肠杆菌导致的感染日益增多，患者基础疾病较重，行气管插管、长时间留置静脉导管、尿管等侵入性诊疗手段较其他病区为多；广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂的使用导致正常菌群受抑制，微生态环境紊乱，菌群失调，使阴沟肠杆菌定位转移至其他部位，导致医院感染。,感染途径,细菌经皮肤置管部位侵入细菌经导管接头处侵入远处感染的血流播散污染液的直接输入细菌生物被膜,影响CRBSI发生因素,1、内源性因素：患者的年龄、营养、体重状况、原发病的严重程度都影响CRBSI的发生 2、导管留置时间：导管留置时间长是引起CRBSI的主要危险因素之一 3、使用多腔导管：使用多腔导管比单腔导管有更高的CRBSI发生率 有研究表明短期内使用两者CRBSI发生率的差异无统计学意义 4、敷料 ：有研究表明使用消毒剂（如氯已定等）纱布比透明膜能更好地预防CRBSI 透明膜具有便于固定、利于观察、防水以及隔绝外界污染等优点,材料,环境,医护人员,患者,CRBSI,手卫生不到位,剥脱性皮炎,病情危重免疫力低下,采集血培养方法不标准,未选用氯已定消毒,未选用纱球消毒,专人维护不及时,无菌观念不强,大汗,通风不及时,室内温度高,无正规穿刺室,未使用无粉无菌手套,正压接头更换不及时,导管留置时间30天，接头污染是主要原因导管留置时间10天，皮肤污染是主要原因导管污染细菌70%来自于接头和导管腔内导管污染细菌30%来源于皮肤和血液播散,要因分析,PICC置管时注意事项,保持最大面积的无菌屏障包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌布。应用有效消毒剂:研究显示，采用2氯己定消毒皮肤比采用10碘酊或70乙醇消毒皮肤，更能有效地减低CRBSI。消毒皮肤30秒摩擦，30秒干燥。穿刺点的最佳选择首选贵要静脉避开触诊疼痛区、受损血管；避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放疗或淋巴水肿的或脑血管意外后的患肢。,规范导管维护,强化导管维护中的无菌操作，限制PICC维护时的人员走动接触导管前后严格洗手和手消毒输液前对正压接头进行消毒肝素封管液定量配置限时使用正确冲封管,血培养标本采集的方法及注意事项：,1.标本采集的时机：体温38或低于36；尽可能在抗菌药物及降温药物使用前；如常规使用抗生素就在下次药物使用前；2.血标本采集次数：对于留置深静脉导管并且怀疑导管相关血流感染时：（1）希望保留深静脉导管者：至少两套血培养,其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（建议5分钟），并各自做好标记。（2）决定拔除深静脉导管者：从独立的两个外周静脉部位，无菌采集2套血培养，同时无菌取出导管并剪下5cm导管末端送实验室，采用半定量方法培养。一般采血2-5天内无需重复做血培养，感染性心内膜炎及金黄色葡萄菌菌血症除外。,血培养标本采集的方法及注意事项：,3.皮肤消毒及采血步骤：（1）检查血培养瓶有无破损或过期，一般为一需氧瓶和一厌氧瓶。（2）皮肤穿刺点选定后取下血培养瓶瓶盖并消毒，一般选择70%的异丙醇或75%酒精消毒瓶口，作用60秒待干。（3）洗手或手卫生（4）以穿刺点为中心消毒皮肤，用安尔碘棉签环形消毒至少两次，面积88cm。作用至少30秒待干。注意消毒过的皮肤不可再用手触碰，如需接触，需对相应手指进行消毒后方可触碰，且触碰后再重新对穿刺处皮肤消毒。（5）持穿刺针按常规方法刺入静脉，另一头刺入BD血培养瓶内，一般先注入厌氧瓶内再注入需氧瓶内,但血量不足时尽量保证需氧瓶内的血量。利用瓶内真空抽取血标本，每瓶采血量8-10ml，一般情况下采血量与感染结果阳性率成正比。（6）血标本注入血培养瓶后应轻轻翻转数次，以免凝血。（7）血培养应在2小时内送检，切忌将培养瓶冷藏或冷冻，在室温也仅能存放数小时，且有可能降低结果阳性率。（8）留取导管血标本时更应注意无菌操作，严格进行手卫生及管口和瓶口的消毒，其污染率比外周血要高。在留取导管血之前无需进行冲封管等，也无需弃去开始段的血液，否则会降低阳性率。,一例PICC置管后堵管病例分析,病例,患者，女，20岁，因头痛、发热6天，发作性抽搐7小时于7月29日入院。诊断：病毒性脑炎既往史：体健患者于7月30日行气管插管术，31日行呼吸机辅助呼吸。,置管评估,患者评估 1、患者抽搐频繁需泵入抗癫痫药物 2、患者较胖，外周留置套管针不易成功 3、患者病情危重评估结果：留置POWER PICC,患者于7月31日植入双腔POWERPICC,8月14日（第十五天）PICC红色腔抽不出回血，推盐水无阻力，给予100单位/ml肝素钠封管。2小时后PICC红色腔可抽出回血。8月18日（第十九天）PICC红色腔抽不出回血，推盐水无阻力，给予100单位/ml肝素钠封管。6小时后PICC红色腔可抽出回血。8月21日（第二十二天）PICC红色腔抽不出回血，推盐水略有阻力，用5000u/ml尿激酶负压技术封管。30分钟后PICC红色腔可抽出回血。,堵管处理及分析,堵管的相关因素,血栓性堵管：护士封针时机、封针方法不正确，患者腹压增高在管腔内形成血凝块或血栓有关。非血栓性堵管：与导管打折扭曲、药物结晶等有关。与护士操作有关：正压封管操作不正确与输液药物有关：药物易结晶、血制品、高渗性药