病例分析最新版本.ppt

第四组病例十四 成员 王意飞贾泽南陈运黄东阳韩笑 男 24岁 在一次拖拉机翻车事故中 整个右腿遭受严重创伤 在机车下压了大约5小时才得到救护 立即送往医院 体检 血压8 6 5 3KPa 65 40mmHg 脉搏105次 min 呼吸25次 min 伤腿发冷 发绀 从腹股沟一下开始往远端肿胀 膀胱导尿 导出尿液300ml 在其后的30 60min内经输液治疗 病人循环状态得到显著改善 右腿循环也有所好转 虽经补液和甘露醇使血压恢复至14 6 6 3KPa 110 70mmHg 但仍无尿 入院时血清K 为5 5mmol L 输液及外周改善后升至8 6mmol L 决定立即行截肢手术 病例 右大腿中段截肢 静注胰岛素 葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后 血清K 暂时降低 高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解 伤后72小时病人排尿总量为200ml 呈酱油色 内含肌红蛋白 在以后的22天内 病人完全无尿 持续使用腹膜透析 病程中因透析而继发腹膜炎 右下肢残余部分发生坏死 伴有大量胃肠道出血 伤后第23天 平均尿量为50 100ml 24h 尿中有蛋白和颗粒 细胞管型 血小板56x10 9 L 血浆纤维蛋白原1 3g L 凝血时间显著延长 FDP阳性 BUM17 8mmol L 血清肌酐388 9umol L 血K 6 5mmol L pH7 18 CO2CP12mmol L PaCO23 9kPa 30mmHg 虽采取多种治疗措施 但病人一直少尿或无尿 于入院第41天死亡 1 该患者发生了哪些病理过程 其诊断依据是什么 导致各病理过程的原因和机制有哪些 休克 进展期 酸碱平衡紊乱 代酸 呼酸 肾性急性肾功能衰竭 高钾血症 DIC 休克 进展期 诊断依据体征 血压8 6 5 3KPa 65 40mmHg 脉搏105次 min 呼吸25次 min 伤腿发冷 发绀 从腹股沟一下开始往远端肿胀 挤压后导致血管破裂 血浆外渗 血容量急剧减少 有效循环血量减少 静脉回流不足 心排出量减少和血压下降 低血容量性休克 血管源性休克 患者剧痛 可抑制交感缩血管功能 使动静脉血管张力难以维持 引起一过性血管扩张 使静脉血容量明显增加 有效循环血量明显下降 血压下降 酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 休克组织缺氧 无氧酵解增强 乳酸生成增多 高钾血症高钾血症 胞外K 内移 细胞内H 外流 急性肾功能衰竭 GRF降低 酸性代谢产物在体内蓄积 肾小管分泌H 和NH3能力降低 NaHCO3重吸收减少 呼吸性酸中毒 血气值 pH 7 18 CO2结合能力12mmol L PaCO23 9kPa 30mmHg PaCO2 1 2 HCO3 2 PaCO2 40mmHg HCO3 24mmol L 计算得 12 4 16 4 肾性急性肾功能衰竭 诊断依据 膀胱导尿 导出尿液300ml 在其后的30 60min内经输液治疗 病人循环状态得到显著改善 右腿循环也有所好转 虽经补液和甘露醇使血压恢复至14 6 6 3KPa 110 70mmHg 但仍无尿 肾性急性肾功能衰竭 肾缺血肾中毒 肌红蛋白DIC 高钾血症 诊断依据 入院时血清K 为5 5mmol L 输液及外周改善后升至8 6mmol L 高钾血症 肌纤维破裂释放钾离子 休克休克缺血缺氧 ATP生成减少 细胞膜上的钠泵运转失灵 Na 泵出减少 细胞K 外增多 引起高钾血症 酸中毒细胞内外H K 交换增加 引起高钾血症 肾功能衰竭 尿量减少 排出减少 DIC 诊断依据 血小板56x10 9 L 血浆纤维蛋白原1 3g L 凝血时间显著延长 FDP阳性 创伤 1 创伤使组织损伤 释放大量组织因子入血 激活外源性凝血系统 启动凝血过程 感染 细胞因子刺激组织因子表达增加 呈高凝状态 内毒素损伤内皮细胞 暴露胶原 也可激活血小板活化因子 血小板活化聚集 感染激活白细胞释放炎症介质 损伤血管内皮 抗凝功能下降 细胞因子可使血管内皮组织产生组织型纤溶酶原激活物减少 血栓溶解障碍 病人完全无尿 持续使用腹膜透析 病程中因透析而继发腹膜炎 右下肢残余部分发生坏死 伴有大量胃肠道出血 2 该患者血压有什么变化 发现原因及机制是什么 体检 血压8 6 5 3KPa 65 40mmHg 血压明显降低发生原因 休克 机体失代偿 休克的进展期 机体失代偿 微血管扩张血液瘀滞 酸中毒 血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 收缩性下降 扩血管物质生成增多 血管扩张 白细胞粘附于微静脉 增加了流出通路的血流阻力 毛细血管血流瘀滞 毛细血管通透性增加 血浆外渗 血液浓缩 加重血液泥化瘀滞 有效循环血量下降 回心血量减少 血压明显下降 酸中毒致心肌收缩力下