精神病常见症状

1,精神病常见症状,2,评估预后,判断疗效,确定诊断,防止意外,早期发现,了解症状的意义,3,如何获取症状,诊断精神疾病尚缺乏有效的生物学指标观其言行，了解内心感受症状之间的相互联系原发与继发动态观察,4,如何判定某一种精神活动属于病态还是属正常,应从三个方面进行对比分析：纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显；横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度；应注意结合当事人的心理背景和当时处境做具体的分析和判断。,5,精神活动的三个组成部分,认知： 感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力等情感： 内心体验和外在表现意志行为： 低级意志和高级意志,知,情,意,6,错觉与幻觉,错觉：歪曲的知觉幻觉（hullucination）：是一种虚幻的知觉体验，是在没有现实刺激作用于感官时发生的知觉体验。,7,幻觉的分类,主要根据幻觉发生的器官部位进行分类,幻觉,*幻听,幻味,幻触,幻嗅,幻视,8,幻听,机械性幻听,言语性幻听,评论性,命令性,思维鸣响（思维化声）,检查言语性幻听时，应询问：幻听的来源（体内还是体外）、说话者的性别、人数、与患者的关系，声音的内容，出现的频率，以及患者的内心感受等信息。,9,命令性幻听的特点,突然出现常带有威胁性病人对其指令绝对服从建议：最好送病人住院治疗,10,妄想,一种病理的信念，病与非病的分水岭特征：1.与事实不相符合，或即使有部分属实，但患者却做歪曲认识，坚信不移；2.一般妄想内容与切身利益，个人需要和安全密切相关；3.具有个人独特性；不为同一文化背景的人所共享4.妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。妄想有原发性和继发性两种。,11,1妄想是一种坚信或确信.妄想不接受事实和理性的纠正，可说是不可动摇和不可纠正的。妄想的这个特征是普遍公认的。例如，DSM-III写道：“不论几乎所有的其他人相信什么，也不论毫无疑问的和昭然若揭的证明或证据指向反面”，妄想始终为病人所“坚信”。也许有人会问，历史上有不少人首次提出某种学说或理论时遭到几乎所有其他人的反对，但历史终于作出了公正的裁判，个别人的观点是正确的，难道在当时可以说这个别人的观点是妄想吗？确实，在极少的场合下，我们会碰到很难确定究竟是否妄想的案例，但如果结合第二个特征来考虑，问题往往迎刃而解。例如，哥白尼和伽利略坚信地球绕日运行而不是相反，这种信念完全不涉及自我，因而根本与妄想无关。,12,曾有这样一个病例：病人是某大学的一位学生，他自称发明了提炼石油的新方法，由于省去了传统提炼方法中的某些步骤，工艺大为简化。他撰写了厚厚一本著作，里面旁征博引，有许多公式和图表，外行人读起来看不出有什么荒谬和错误的地方。开始是由教研室和院系专家审阅，都认为行不通。后来经病人反复申诉，由学校领导出面邀请校内外许多专家组织鉴定委员会进行科学评定，结果还是一致认为行不通。专家们在指出了若干重大错误的同时也肯定了病人（作为一名大学生）广博的知识、钻研精神和为国家创造财富的善良愿望，并鼓励病人改正错误进一步钻研。病人完全拒绝专家委员会的意见，认为那是“压制新生力量”。精神科医生抱着同情和理解的态度与病人晤谈时，发现病人很高傲，似乎他已经成了世界第一流的发明家和科学家。病人估算出，用他的方法炼油每年可以为国家节省许多钱。他“决定”，用这笔钱办一个图书馆和一个研究所，由他任所长和馆长，还以他的名字设立奖学金，在学校里给他树立一个铜像等。谈起专家们的意见时，病人完全回避，只字不提人家的意见，而只有气愤。,13,医生耐心地告诉病人，他的愤怒是可以理解的，但愤怒并无助于解决问题。相反，病人需要的是冷静、思考和采取有效行动去克服“压制新生力量”的专家势力。遗憾的是，病人完全听不进去。几个月以后，病人逐渐出现了确定的被害妄想。最后一次晤谈中，病人已经不谈他的“发明”，甚至连问及他的著作时，他也“忘记”放在什么地方了。可见，关于提炼石油的“发明”只不过是体现自我价值的一个临时的外壳，而一旦自我价值在被害妄想中得到了体现时，著作对于病人便没有意义了。诚如Jaspers所说，妄想总是直接涉及“经验现实”（empirical reality）的。对于有关宗教的妄想和所谓形而上学的妄想，也应该作如是观。如果一个人已经超越了世俗的追求，妄想也就不会发生了。,14,2妄想是自我卷入的。EBleuler（1924年）写道：“妄想是自我中心的，它对病人的人格有着切身的重要性。”DSMIII写道：“妄想是一种错误的个人信念” A Clare（ 1980年 ）说：“妄想是自我卷入的，它饱含着个人极为重要的感受。” FJVingoe （1981年）认为，妄想是“信念的个人化”，即“妄想的内容与个人的需要，恐惧或安全等密切相关”。所有这些不同的措词实际上说的都是同一件事情。实际上，妄想的核心判断总是包含着“我”。例如，“我伟大”，“我有罪”，“我的配偶与某人有暧昧关系”，“人们在迫害我”，“人们咳嗽吐痰都是针对着我”，“某人钟情于我”，等等。反过来说，在各式各样的思维障碍中，不论其推理判断的内容和形式如何，只要信念不涉及自我，说它是妄想便不能得到精神病学界的公认。,15,3妄想是个人独特的。这就是说，妄想是某一个人所独有的信念，而不是任何集体所共有的信念。DSM-III写道：“这种信念是通常不被病人的文化群或亚文化群的其他成员所接受的。”妄想的这一特征使它区别于宗教、迷信、巫术以及一切不为局外人接受的某一文化群或亚文化群的信念。正是由于每一个正常人的头脑里都浸透了所属文化的价值观，妄想是容易为人们所辨认的。对于典型的妄想的诊断，学术观点十分分歧的精神科医生之间有很高的一致性，根源就在于此。,综合上述三个特征，可以将妄想定义为：妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性的纠正。不完全符合上述定义的情况有不典型的妄想和各种近似的现象。下面就三个特征分别加以讨论。,16,关于第一个特征Jaspers说，“只有在意识清晰的情况下才能正当地谈论妄想”。这话有道理，因为在知觉不清晰和思维过程紊乱的情况下，所谓妄想是否真正不接受事实和理性的纠正，是难于确定的。并且，意识障碍照例持续时间短暂，而短暂的信念很难说是妄想。那么，一般地说，一种确信要持续多久才能正当地视之为妄想呢？看来，至少持续一星期，这个时间标准是大多数精神科医生可以接受的。对于短暂的信念，如果要用妄想一词，最好加上定语，如“短暂即逝的”。JS. Strauss（1969年）发现，在 119例住院病人中，“可疑妄想”病人将近“确定妄想”病人的一半。他指出，可疑妄想具有至少下列三者之一：对公认的现实歪曲得不太严重；环境情况使人难于确定歪曲究竟有多大的程度；病人持怀疑态度。,17,可疑妄想常见于典型妄想的早期和缓解期，但也可以独立地出现，后者主要的内容是疑病、嫉妒或被害，通常见于人格不健全的人。夸大或钟情内容的妄想往往一出现就表现为确信并且相当荒唐。某个女病人国庆*（大概是1956年）回家对丈夫说，赫鲁晓夫向她招手。丈夫以为她是开玩笑，病人却很严肃地对丈夫说，此事干真万确，并且请丈夫不要声张，一定要保密。另一青年未婚女病人看电视时说，某男播音员对她有意，病人说此话时表现很害羞的样子。家属还以为病人是信口胡说，谁知从此以后病人一直坚信那位男播音员爱上了她。病人写了很多封信给该播音员，她什么电视节目也不看，唯独看那位播音员的“新闻联播”，看时还细声说话，似在与播音员对话。病人坚信，那位播音员的表情和播讲内容都是专门说给她听的，也只有她才理解其中的特殊用意。,18,是否采取行动，跟病人是否确信并不是一回事。强迫症病人常常把他们的强迫观念当作真有其事而采取相应行动，他们的座右铭是“不怕一万，就怕万一”，但实际上并无确信。相反，精神分裂症病人对妄想淡然处之是常见的。有些病人不仅没有行动，甚至根本不主动提及，人家问起来也没有什么情感反应，然而病人始终坚信不疑。法国精神病学家Claud称之为冷性妄想（delirefroid）。强迫观念向妄想转变的事实已为临床观察所反复确定，例如NGittleson（196年）。这种转变通常发生在强迫观念持续10年以上，且转变也是缓慢的。诚如 A.lewis（1936年）所说，使我们感到惊异的，与其说是强迫观念转变为妄想，毋宁说是这种转变为什么如此少见（据文献，不到全部强迫症病例的5）。这个道理恐怕只能在强迫人格的特殊结构和强迫症的特殊心理机制里去找。躁狂或抑郁状态常有不典型的妄想，一方面是观念内容对公认的现实歪曲得不太严重，另一方面是病人并不坚信，可以接受医生的影响，也不十分固定。当然也可有典型的妄想。类妄想性幻想（delusionlike fantasy）的特点是，病人并不真正相信，内容带有浓厚的想像色彩，表现形式明显受制约于病前人格、生活经历和当时的处境，尤其是周围人的态度。这些特点在歇斯底里最为突出。,19,关于第二个特征涉及宗教、迷信和形而上学的时候，主要从两方面考虑：同一亚文化群的人们的可接受性：可接受性愈低，妄想的可能性愈大；当事人所坚持的究竟是“教义”还是“教主”（个人的权力、地位和名利等）：如果所坚持的实际上是他个人的教主地位，而他宣讲的教义允许人们有不同的理解或解释，甚至任意加以修改，则妄想的可能性大。如果内容不涉及自我，则不能视之为妄想。PSE举“英格兰的海岸在融化”作为“幻想性妄想”的例子，是不恰当的。,20,关于第三个特征 这主要有两种情况，一是所谓二联性精神病（folie a deux）以及更为罕见的多联性精神病（folie a plusieurs），另一是所谓亚文化性妄想。 实际上这只是一个问题，即妄想和超价观念的区别问题。 为了避免鉴别上的困难和提高症状评定的一致性，最方便的办法是把超价观念一般地看做是妄想，这实际上是许多英美作者的做法，例如PSE和牛津精神病学教科书入本书作者不同意这种方便法门，主张将超价观念明确区别于妄想。关于超价观念，请阅读本书症状选编的有关部分。此处只提一点，妄想总是个人独特的信念，凡是两个或更多的人共有的信念，即具有社会可接受性（ social acceptability）或约定的真实性（ consensual validity）的信念都不是妄想而只可能是超价观念。典型的妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性的纠正。,21,继发性妄想是在已有的精神障碍的背景上发展起来的妄想。常见的继发性妄想有：先有幻觉，妄想是对幻觉的解释。先有心情障碍，如抑郁状态出现的自罪妄想，躁狂状态出现的夸大妄想。先有内感不适，然后出现疑病妄想。先有意识障碍，在意识障碍逐渐恢复过程中发展了妄想。先有记忆障碍，尤其是近记忆削弱，如记不得自己的东西放在什么地方，到处寻找找不到或已经丢失，记不得自己的存款数或丢失了钞票，病人便认为是别人偷窃了或故意跟他作对。轻度或中等痴呆病人由于推理判断的缺陷而产生一套妄想性解释。继夸大妄想出现的被害妄想，或继被害妄想出现的夸大妄想，继疑病观念出现的被害妄想等，都是继发性妄想。,22,典型的原发妄想是在精神相对正常（至少还没有任何明显精神症状）时出现的妄想，照例突然发生，很快便形成妄想性确信。比较公认的原发性妄想有：KSchneider所确切描述的妄想知觉；妄想心情或妄想气氛；所谓突发妄想，KConrad用apophanous形容这种妄想，KWernicke则称之为自生性观念（autochthous idea）。请参看 K.Jaspers（1963年）。与异己体验直接相联系的妄想一般被视为原发性妄想，但按Jaspers的观点，对异己体验的妄想性解释是继发性的。这种区别在临床实践上没有什么意义。钟情妄想，非血统妄想和变形妄想（不是疑病妄想，因为病人并不认为身体有病）几乎都是原发性的，因为这些内容很荒诞，没有什么根据，在病人看来也不需要任何根据，同时妄想与病人的其他心理活动和症状之间没有任何发生上的联系。,23,妄想 是一种病理信念，内容与事实不符，也不符合患者的文化水平和社会背景，但患者仍坚信不疑，难以用摆事实、讲道理的方法进行纠正。,24,常见的妄想类型,关系妄想被害妄想夸大妄想影响妄想罪恶妄想,嫉妒妄想钟情妄想疑病妄想内心被揭露感被窃妄想,25,自知力对自己疾病的判断能力,包括三个层次：认识到自己的症状不是客观事实是由于精神疾病所至需要治疗,26,自知力的临床意义,自知力不是用来判断患者言行的“对”与“错”自知力是病情变化的晴雨表一般精神症状消失在前，自