脾功能亢进个案查房

脾肿大、脾功能亢进 个案查房,病史简介,16床 xxx，女，52岁，因间隙性左上腹胀痛两月余于2013-01-11步行入院，诊断：脾大、脾功能亢进神清，发育正常，营养中等血常规(1-12)：红细胞计数2.741012/L、Hb 68g/L、白细胞总数 2.99109/L、血小板计数110109/L1-15于瑞白皮下注射血常规(1-15)：红细胞计数 2.711012/L、Hb 66g/L、白细胞总数 3.28109/L、血小板计数91109/L,病史简介,患者于1-18日12:20在全麻下行脾切除术，术毕回房于16:00，术后胃肠减压管一根、脾窝引流管一根、镇痛泵一枚、术后于补液、抗炎、抑酸、营养支持等治疗，根据病情制定如下护理诊断：,护理诊断,术前有感染的危险与白细胞下降有关潜在的并发症：出血,术后护理诊断,潜在的并发症：出血疼痛潜在的并发症：感染自理能力下降营养低于机体需要量潜在的并发症：胆瘘，胰瘘，肠瘘潜在的并发症：门静脉血栓,潜在的并发症：出血,术后严密观察神志、生命体征的变化，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，血压下降、心率120次/min，应及时报告医生。保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。胃肠减压管的观察，切口的观察、尿量的观察血常规的动态观察,疼痛,环境整洁、安静、舒适、减少噪音妥善固定各种引流管生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛做好心理护理，与病人交流转移其注意 力，指导其深呼吸以缓解疼痛若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵 的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵，必要时遵医嘱使用止痛药物,潜在的并发症：感染,做好口腔护理、会阴护理、皮肤护理等协助患者翻身、拍背，鼓励其咳嗽、排痰、深呼吸引流管的护理术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能遵医嘱使用抗生素,营养低于机体需要量,禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持水、电解质、酸碱平衡。肠蠕动恢复、肛门排气后根据病情给予低脂、高蛋白、高纤维的食物，少食多餐。保持口腔清洁，增进食欲。定期复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。与营养师共同制定膳食计划。每周测体重，关注病人的体重变化。,自理能力下降,协助做好基础护理生活护理协助翻身、拍背呼叫器放于可及之处,潜在的并发症：胆瘘，胰瘘，肠瘘,观察腹部体征变化，注意有无腹膜刺激征严密观察腹腔引流管引流夜的颜色、量、形状，保持引流通畅。观察切口敷料的情况体位、冲洗营养支持心理护理,潜在的并发症：门静脉血栓,术后早期活动四肢关节。6小时后协助病人翻身，每2小时一次。遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。观察有无腹痛，发热，恶心、呕吐、下肢肿痛饮食指导、戒烟、戒酒,需掌握的知识要点？,出血的观察疼痛的评估如何减轻疼痛镇痛泵的不良反应门静脉血栓的临床表现如何防止门静脉血栓口服阿司匹林有什么不良反应,疼痛的评估,双击添加标题文字,NRS,FPS -R,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,VRS,评估工具,无 轻 中 重 剧痛,0-5描述性疼痛量表？,0级 无疼痛（No Pain）1级 轻度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛（Moderate pain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂3级 重度疼痛（Severe pain）：干扰睡眠，需用镇痛剂4级 剧烈疼痛（Very Severe pain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级 无法忍受（Worst possible pain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,如何减轻疼痛,环境整洁、安静、舒适、减少噪音妥善固定各种引流管生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛定时观察镇痛泵的运行效果，指导病人及家属正确使用镇痛泵必要时遵医嘱使用止痛药物,镇痛泵的 不良反应,恶心、呕吐尿储留便秘 ：阿片类药物最常见的不良至1周症状可逐渐减轻镇静和嗜睡: 慢性疼痛一旦缓解，患者进入嗜睡状态一般可在25d后消失呼吸抑制:是严重的不良反应.身体依赖和耐药心理依赖等,门静脉的解剖,门静脉的解剖,门静脉由肠系膜下静脉、脾静脉、肠系膜上静脉汇合而成、回收来自腹腔脏器的血液门静脉内没有瓣膜，因此当门静脉高压时，血液则可经属支逆流。 成人的门静脉长约8cm，直径约1.5cm.,门静脉系统易形成血栓因素,门静脉的血流速度减慢、淤滞甚至逆流。门静脉壁的硬化和局限性增厚。D-二聚体、内毒素、粘附物质等促凝物质的含量均明显增高。,血栓形成临床表现,表现不规则或持续性原因不明发热, 恶心、呕吐、上腹部胀痛，剧烈腹痛。腹膜炎体征,检查腹