常见酸碱失衡的判断与处理

常见酸碱失衡的判断与处理 酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一 正确认识与及时处理 酸碱失衡 对于提高重危患者的救治成功率 改善其预后有重要意 义 1 常用考核酸碱失衡的指标 pH 和氢离子浓度 H 是 反映体液总的酸碱度的指标 受呼吸和代谢两个因素影响 正常动 脉血 pH 为 7 35 7 45 H 为 40 4 nmol L 静脉血 pH 较动脉 血低 0 03 0 05 pH 是 H 的负对数 pH 7 4 时 H 为 40 nmol L 在 pH 7 1 7 5 的范围内 pH 每变动 0 01 单位 H 即 向相反的方向变化 1 nmol L 如 pH 7 35 H 即为 45 nmol L pH 7 46 H 则为 34 nmol L pH 和 H 这种关系 可用于核算血气分析报告有否误差 PCO2 系指血浆中物理溶解 的 CO2 所产生的压力 是反映呼吸性酸碱紊乱的指标 正常动脉血 PCO2 35 45 mmHg 1 mmHg 0 133 kPa 下同 平均 40 mmHg 静脉血 PCO2 较动脉血高 5 7 mmHg 若 PCO2 35 mmHg 则为 呼吸性碱中毒 呼碱 或代谢性酸中毒 代酸 的呼吸代偿 若 PCO2 45 mmHg 则为呼吸性酸中毒 呼酸 或代谢性碱中毒 代碱 的呼吸代偿 HCO3 实际碳酸氢盐 acute bicarbonate AB 指隔 绝空气条件下实际测得的 HCO3 值 是反映代谢性酸碱紊乱的指标 动 静脉血 HCO3 基本相等 正常值 22 27 mmol L 平均 24 mmol L HCO3 22 mmol L 可见于代酸或呼碱代偿 HCO3 27 mmol L 可见于代碱或呼酸代偿 SB 标准碳酸氢盐 standard bicarbonate SB 指标准条件下测得的 HCO3 值 其意义和 AB 相 同 正常时 AB SB 若 AB SB 见于代碱或呼酸代偿 AB SB 则为代酸或呼碱代偿 BE 碱剩余 base excess BE 是 在排除呼吸因素影响的条件下 反映血浆碱储增减的量 因而是反 映代谢性酸碱紊乱的指标 正常值 3 mmol L 平均为 0 高于正 常值为代碱 低于正常值为代酸 CO2CP 即 CO2 结合力 指血 浆中呈化学结合状态的 CO2 量 其意义同 HCO3 正常值 50 71 vol 平均 58 vol 如除以 2 24 即 HCO3 值 AG 阴离子隙 anion gap AG AG Na HCO3 Cl 正常值 8 16 mmol L 任 何原因使体内乳酸根 丙酮酸根等示测定阴离子堆积时 根据电中 和原理 必然导致 HCO3 的下降 出现代酸 此时 AG 升高 因此 AG 升高即代酸的代名词 潜在 HCO3 potential bicarbonate 是指 排除高 AG 代酸对 HCO3 掩盖作用后的 HCO3 即潜在 HCO3 实 测 HCO3 AG 其意义在于揭示合并高 AG 代酸时代碱的存在 2 常见酸碱失衡的判断 2 1 基本原则 2 1 1 核查检验报告有否 误差 依据 H H 公式 pH PK log HCO3 PCO2 对数形式 烦 琐 Hendersion 公式 H 24 PCO2 HCO3 简单易算 举例 1 pH 7 40 H 40 nmol L HCO3 24 mmol L PCO240 mmHg 代入公式 40 24 40 24 等式成立 报告无误 2 pH 7 35 H 45 nmol L HCO3 36 mmol L PCO2 60 mmHg 代入 公式 45 24 60 36 等式不成立 报告有误 2 1 2 分清原发失 衡与代偿变化 单纯性或混合性酸碱失衡 依据下列酸碱失衡代 偿规律 HCO3 PCO2 任一变量的原发变化 必然引起另一变量 同向代偿变化 如原发性 PCO2 的升降 必有 HCO3 代偿性的升降 反之亦然 单纯性酸碱失衡时 原发失衡决定 pH 或酸或碱 若 HCO3 和 PCO2 呈反向变化 或二者明显异常而 pH 正常时 则 提示有混合性酸碱失衡 2 1 3 结合临床 综合判断 特别是应掌 握病史 治疗情况和电解质等辅助检查资料 注意动态观察 自身 对照 重视 AG 和潜在 HCO3 在混合性酸碱失衡判断中的应用 2 2 判断方法 2 2 1 预计代偿公式 表 1 常用酸碱失衡预计代偿 公式 按 mmHg 计算 失 衡 原发变化 代偿反应预计代偿公式代偿极限 代 酸 HCO3 PCO2 PCO2 1 5 HCO3 8 2 10 mmHg 代 碱 HCO3 PCO2 PCO2 0 9 HCO3 5 55 mmHg 急性 代偿可致 HCO3 3 4 mmol L 30 mmol L 呼 酸 PCO2 HCO3 慢性 HCO3 0 35 PCO2 5 58 42 45 mmol L 呼 碱 PCO2 HCO3 急性 HCO3 0 2 PCO2 2 5 18 mmol L 慢性 HCO3 0 49 PCO2 1 72 12 15 mmol L 注 有 者为变化值 无 者为绝对值 表 2 Kraut 酸碱失衡预计 代偿公式 按 kPa 计算 原 发 继发 代偿预计值 所需时 间 代偿限度 代 酸 PCO2 PCO2 HCO3 0 15 0 02 12 24h 1 3kpa 代 碱 PCO2 PCO2 HCO3 0 07 0 02 12 36h 7 3 kPa 急 呼 酸 HCO3 PCO2 HCO3 0 07 0 02 5 10min 30 mmol L 慢 呼 酸 HCO3 HCO3 PCO2 2 6 0 2 72 96h 45 mmol L 急 呼 碱 HCO3 HCO3 PCO2 1 5 5 10min 17mmol L 慢HCO3 HCO3 PCO2 3 75 72 96h 12mmol L 呼 碱 2 2 2 判断步骤 根据 pH PCO2 和 HCO3 三个参数 并结 合临床 确定原发失衡 根据原发失衡选用公式 将数据代入 公式计算 并将结果与实测 HCO3 或 PCO2 进行比较 作出单纯性 酸碱失衡判断 混合性酸碱性衡的判断 则要联合使用预计代偿 公式 AG 和潜在 HCO3 以免遗漏高 AG 代酸和三重酸碱失衡 TABD 2 2 3 各型酸碱失衡判断示例 例 1 患者突然呕吐 呛咳 呼吸困难 面色发绀 pH 7 27 Pco2 8 kPa 60mmHg Hco3 27 mmol L 急性呼酸 HCO3 8 5 33 1 1 0 4 2 67 0 7 2 67 1 5 1 869 4 005 HCO3 实测 HCO3 正 常 HCO3 27 24 3 mmol L 落在上述范围 结论 急性呼酸 例 2 慢性肺心病患者 pH 7 35 PCO2 8 kPa 60 mmHg HCO3 31 mmol L 慢性呼酸 HCO3 8 5 33 2 6 0 2 2 67 2 4 2 67 2 8 6 408 7 476 HCO3 实测 HCO3 正常 HCO3 31 24 7 mmol L 落在上述范围 结论 慢性呼酸 例 3 患者突然发生气急 pH 7 50 PCO2 3 86 kPa 29 mmHg HCO3 23 mmol L 预计 Hco3 正常 Hco3 Hco3 24 0 2 Pco2 2 5 24 0 2 29 40 2 5 21 8 2 5 19 3 24 3 mmol L 实 测 HCO3 23 mmol L 落在此范围内 结论 急性呼碱 例 4 高热 2 周 呼吸浅快 pH 7 434 PCO2 29 mmHg HCO3 19 mmol L 预 计 Hco3 正常 Hco3 Hco3 24 0 49 29 40 1 72 24 5 39 1 72 16 89 20 33 mmol L 实测 HCO3 19mmol L 落在此 范围内 结论 慢性呼碱 例 5 心跳骤停 数分钟后复苏成功 pH 7 32 PCO2 30 mmHg HCO3 15 mmol L 预计 PCO2 1 5 15 8 2 22 5 8 2 30 5 2 28 5 32 5 mmHg 实 测 PCO2 30 mmHg 落在此范围内 结论 代酸 例 6 间断性呕吐 1 周入院 pH 7 48 PCO2 48 mmHg HCO3 36 mmol L 预计 PCO2 正常 PCO2 HCO3 40 0 9 36 24 5 40 10 8 5 45 8 55 8 mmHg 实测 PCO2 48 mmHg 落在 此范围内 结论 代碱 例 7 慢性肺心病伴心功能不全 经抗生素 和利尿剂治疗 pH 7 40 PCO2 67 mmHg HCO3 40 mmol L PCO267 mmHg 40 mmHg pH 正常 按呼酸预计代偿公 式计算 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 24 9 45 5 58 33 45 5 58 27 87 39 03 mmol L 实 测 HCO3 40 39 03 mmol L 提示代碱 结论 呼酸并代碱 例 8 原发性心肌病并心力衰竭 接受过多的氯化氨治疗 pH7 20 Pco250mmHg Hco3 19 2 mmol L 呼酸 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 35 50 10 5 58 24 3 5 5 58 27 5 5 58 21 92 33 08 mmol L 实测 HCO3 19 2 21 92 mmol L 提示代酸 结论 呼酸并代酸 代酸 预计 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 19 2 8 2 28 8 8 2 36 8 2 34 8 38 8 mmHg 实测 PCO2 50 38 8 mmHg 提示呼酸 结论 呼酸并代酸 例 9 心跳骤停 复苏过程中补碱偏多 呼吸浅快 pH 7 60 PCO2 30 mmHg HCO3 28 mmol L 呼碱 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 2 PCO2 2 5 24 0 2 30 40 2 5 22 2 5 19 5 24 5 mmol L 实测 HCO3 28 24 5 mmol L 提示呼碱 结论 呼碱并代碱 代碱 预计 PCO2 正 常 Pco2 Hco3 40 0 9 28 24 5 40 3 6 5 43 6 5 38 6 48 6 mmHg 实测 PO2 30 38 6 mmHg 提示呼碱 结论 呼碱并代碱 例 10 糖尿病并大叶性肺炎 pH 7 39 PCO2 3 19kPa 24 mmHg HCO3 14 mmol L 代酸 1 预计 PCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 21 8 2 29 2 27 31 mmHg 实测 PCO2 24 27 mmHg 提示呼碱 结论 呼碱并代酸 2 PCO2 HCO3 0 15 0 02 10 0 13 10 0 17 1 3 1 7 实际 PCO2 5 33 3 19 2 14 1 7 提示呼碱 结论 呼碱并代酸 以上介绍了临床常见的 较为简单的几种酸碱失衡类型 至于复杂 的酸碱失衡 如代碱并代酸和混合性代酸 即高 AG 代酸并高氯性代 酸 判断较为困难 应该强调的是 计算 AG 结合临床 显得尤 为重要 TABD 的判断则须联合使用预计代偿公式 AG 和潜在 HCO3 其步骤包括 确定呼吸性酸碱失衡类型 选用呼酸或呼 碱预计代偿公式 计算 HCO3 代偿范围 计算 AG 判断是否有 高 AG 代酸 TABA 中的代酸一定为高 AG 代酸 计算潜在 HCO3 并将其与用公式计算所得的 HCO3 代偿范围相比较 判断 代碱的存在 例 11pH 7 33 PCO2 70 mmHg HCO3 36 mmol L Na 140 mmol L Cl 80 mmol L 判断过程 1 依据 pH 7 33 PCO2 70 mmHg HCO3 36 mmol L 提示呼酸 按呼酸预 计代偿公式 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 35 70 40 5 58 24 10 5 5 58 34 5 5 58 28 92 40 08 mmol L 实测 HCO3 36 mmol L 落在此范围 呼酸成立 或 HCO3 PCO2 2 6 0 2 9 31 5 33 2 6 0 2 3 98 2 4 3 98 2 8 9 55 11 14 实际 HCO3 12 11 14 mmol L 提示呼酸并代碱 2 AG 140 80 36 24 16 mmol L 提示代酸 3 潜在 HCO3 实测 HCO3 AG 36 24 16 36 8 44 40 08 mmol L 提示代碱 结论 呼酸 高 AG 代酸 代碱 呼酸型 TABD 若不计算 AG 和潜在 HCO3 则 会误诊为单纯呼酸 例 12 pH 7 56 PCO2 27 6 mmHg HCO3 24 05 mmol L Na 140 mmol L Cl 90 mmol L 判断过程 1 依 据 pH 7 56 PCO2 3 67 kPa 27 6 mmHg HCO3 24 05 mmol L 提 示呼碱 按呼碱预计代偿公式 预计 HCO3 正常 HCO3 HCO3 24 0 49 27 40 1 72 24 6 1 1 72 17 9 1 72 16 18 19 62 mmol L 2 AG 140 90 24 05 140 114 05 25 95 16 mmol L 提示代酸 3 潜在 HCO3 实测 HCO3 AG 24 05 25 95 16 24 05 9 95 34 19 62 mmol L 提示代碱 结 论 呼碱 高 AG 代酸 代碱 呼碱型 TABD 3 常见酸碱失衡的处 理 3 1 基本原则 积极治疗原发病 积极预防医源性酸碱失 衡 特别是代碱 还有机械通气不当引起的酸碱失衡 水 电解 质和酸碱失衡同步纠正 根据血气变化逐步纠正 不可矫枉过正 3 2 处理方法 3 2 1 代酸 严重的代酸应予碱性药物纠正 碳 酸氢钠作用快 疗效好 对代酸患者可改善心功能 多为临床应用 其它的碱性药物基本上都被淘汰了 但碳酸氢钠亦有下述副作用 导致水 钠潴留 增加心脏负荷 使 PCO2 升高 抑制外呼吸 可致低钾血症 引发心律失常 可使氧离曲线左移 并可使组 织氧利用率下降 加重组织缺氧 乳酸增加 可加重脑组织酸中 毒 使用不当 可致代碱 反倒加重病情 因此 临床补碱量宜 小不宜大 且应将总量分次补给 对急性代酸患者 补碱后 HCO3 升至 14 16 mmol L 即可 一般而言 可根据下列公式确定补碱量 补碱量 mmol L 正常 HCO3 实测 HCO3 体重 kg 0 2 例 一代酸患者 体重 60 kg 血 HCO3 10 mmol L 补碱量 24 10 60 0 2 168 mmol L 已知 5 NaHCO31 66 ml 1 mmol L 故应补 5 NaHCO3168 1 66 101 ml 12 小时内补完 3 2 2 代碱 由于代碱 多与低钾血症相伴随 故首先强调补钾 多用 KCl 还要适当补充 NaCl Cl 是可交换的阴离子 根据电中和原理 Cl 的升高 必有 HCO3 的下降 因而补氯有助于纠正代碱 此外 在肾小管 Cl 可 将 Na H Na 交换受抑 H 排出减少 同时 随着 Na 被带出 HCO3 回收减少 均有助于减轻或纠正代碱 对于较重的代碱 可 用盐酸精氨酸 该药直接提供 H 能有力地纠正代碱 可于 5 10 的葡萄糖液中加入 10 g 4 小时内滴完 24 小时可用 20 40 g 必要时还可临时用乙酰唑胺 0 25 既可利尿 又可纠正 代碱 3 2 3 呼酸 主要是改善通气 补碱应慎重 一般 pH 7 2 方考虑补碱 根据我们的临床体会 可先予 5 NaHCO340 60 ml 缓慢静脉推注或滴注 尔后根据血气情况考虑是否再少量补给 这 是因为呼酸时肾脏回收 HCO3 增加 过量补碱将会导致医源性代碱 增加肾脏的负担 3 2 4 呼碱 可用纸筒重复呼吸 或以吸入 5 10 CO2 的方法予以纠正 必要时 还可用安定抑制呼吸 3 2 5 混合性或三重酸碱失衡 处理时应抓住主要矛盾 如高 AG 代 酸是突出问题 可通过补液使尿量增加 必要时可用利尿剂 AG 自会下降 若以低氯 低钾代碱为主 应通过补充电解质加以纠正 一般而言 在积极治疗原发病 改善肺 肾和心脏功能的基础上 只要没有水中毒和高钾血症的危险 就应补足水分和 KCl 随着水 和电解质失衡的纠正 肾脏排出过多的酸或碱 酸碱失衡就会逐步 纠正 如 pH 仍过高或过低 则应酌情补充酸性或碱性药物 血气分析的临床应用和酸碱失衡的判断血气分析的临床应用和酸碱失衡的判断 对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断 主要依赖于血气分析仪检测 系列酸碱指标 除测出血 pH PC02 指标外 还可能推算出多项指 标 一般有 12 20 项之多 电解质测定也对临床判断酸碱平衡状态 有较大的帮助 单纯性的酸碱平衡失调诊断并不困难 而对复杂的 混合性的酸碱平衡失调的判断 要对血气分析 电解质检查结果并 结合患者病史 症状 体征 治疗经过等临床资料进行综合分析 得出正确的判断结果 酸碱平衡紊乱的诊断可分为两步 第一步 初步观察 pH PCO2 以及酸碱指标来判断归于代谢 性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒 4 种中的 哪一种基本的紊乱类型 进而判断机体的代偿情况 应将酸碱紊乱 的时间因素考虑在内 通气换气来代偿代谢性紊乱几乎是立刻就开始的 并在 12h 达 到峰值 肾脏对通气障碍的代偿则需等到第二天才显现出来 并于 6 天左右完成 第二步 酸碱平衡紊乱的病因诊断 应包含 病人的一般体 征 病史 神志 水平衡状态和目前的用药情况 电解质情况 尤其是钾离子 氯离子和 AG 氧状态参数 PaO2 Sa02 尿 pH 酮体 血糖 血肌酐 乳酸和其他必要的临床实验室检查 一 代谢性酸中毒的实验诊断 一 代谢性酸中毒的实验诊断 此类型临床上很常见 主要由于机体代谢性酸的产生增多 如 长期饥饿 糖尿病等出现的酮血症 低氧血症 休克等情况下的高 乳酸血症 肾脏排出 H 离子减少 如慢性肾功能衰竭与远端型肾 小管性酸中毒 及比较少见的 HC03 从细胞外液中丢失 如慢性腹 泻 胆道或胰管瘘 与肾近端小管 HC03 再吸收障碍 近端型肾小 管性酸中毒 所致 实验室检查 HC03 降低 AB 下降值 SB 下降值 BE 负值增 大 PaCO2 正常或降低 最低可降至 1 33kPa pH 降低或正常 AG 是临床上估计代谢性酸碱平衡变化的粗略指标 如 17mmol L 则提 示有机阴离子增加 可能为代谢性酸中毒 二 代谢性碱中毒的实验诊断 二 代谢性碱中毒的实验诊断 此类型是以细胞外液获碱或丢失非挥发酸为特征的病理生理过 程 发生机制可概括为 H 损失或 HC03 的贮