颅底常见手术入路

颅底常见手术入路,张秋航首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉科、神经外科,一、前颅底手术入路,经鼻蝶窦入路 经口硬腭入路 经上颌入路 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）, 经鼻蝶窦入路,口鼻蝶入路（图1-5，1-12） 鼻小柱鼻中隔入路（图） 经鼻内窥镜入路（,经鼻蝶窦入路到达区域,蝶窦 垂体窝 上斜坡 中斜坡,经鼻蝶窦入路,优点：无需开颅；硬膜外操作；无外部切口 。,缺点：手术进路通道长；海绵窦视觉差；有发生脑脊液漏的危险。,2 经口硬腭入路,到达区域：中、下斜坡，颅颈关节前面。,经口硬腭入路,暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、斜坡、C1-3、垂体、岩骨内颈动脉、脑干前面、椎基底动脉、外展神经。,经口硬腭入路,优点：硬膜外进路无需开颅;直接到达斜坡和脑干前面。,缺点：有菌的手术通道;两侧暴露受限;有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。,经上颌入路,暴露解剖结构：口咽、鼻咽、蝶窦、上颌窦、斜坡、垂体窝、颞下窝、翼腭窝、双侧海绵窦中段。,3 经上颌入路,到达区域：斜坡颞下窝,经上颌入路,优点：同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝；硬膜外入路无需开颅。,缺点：有菌手术通道;术后面部瘢痕和畸形;牙齿脱落。,4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）,经颅入路,到达区域：前颅窝额窦斜坡,经颅入路,暴露解剖结构：前颅窝、筛窦、蝶窦、上鼻咽、视神经管、视交叉、终板、硬膜内颈动脉、嗅神经、垂体和斜坡。,经颅入路,优点：从前颅窝至枕大孔广泛暴露；可硬膜外到达颅前窝、鼻窦和斜坡。,缺点：嗅觉丧失；有时需牵拉额叶；潜在的眶损伤；须注意前颅底重建。,stj:,stj:,二、 中颅底手术入路,眶颧弓和经基底入路 额颞硬膜内经海绵窦入路额颞硬膜外经海绵窦入路,1 眶颧弓和经基底入路,到达区域： 蝶鞍 鞍旁 第三脑室,眶颧弓和经基底入路,暴露解剖结构：视神经、视交叉、垂体柄及垂体、颈内动脉、终板、丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦。,眶颧弓和经基底入路,眶颧弓和经基底入路,优点：鞍旁暴露佳；减少对脑组织牵拉；到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短。,缺点：开放蝶窦可能会成为术后感染灶；蝶窦视觉效果差。,2 额颞硬膜内经海绵窦入路,额颞硬膜内经海绵窦入路,到达区域：海绵窦蝶鞍一侧鞍旁区,额颞硬膜内经海绵窦入路,暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。,额颞硬膜内经海绵窦入路,优点：手术距离短；易与颞下联合进路。,缺点：增加颞叶牵拉；有时需牺牲颞尖桥静脉。,3 额颞硬膜外经海绵窦入路,额颞硬膜外经海绵窦入路,到达区域：海绵窦蝶鞍一侧鞍旁区,额颞硬膜外经海绵窦入路,暴露解剖结构：视神经管、视神经和视交叉、颞骨岩部、海绵窦内、subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。,额颞硬膜外经海绵窦入路,优点：硬膜外进路；对额、颞叶损伤小；并发症少。,缺点：手术进程可能会受棘手的海绵窦出血所限制。,三 、侧颅底手术入路,硬膜外经岩骨前入路 颞下窝入路 经颈入路,1 硬膜外经岩骨前入路,硬膜外经岩骨前入路,到达区域：岩斜坡桥小脑角中央海绵窦后部,硬膜外经岩骨前入路,暴露解剖结构：颞骨岩部颈内动脉、内听道、脑桥、基底动脉、三叉神经、外展神经、面神经和听神经。,硬膜外经岩骨前入路,优点：硬膜外岩尖切除；颞叶牵拉轻；保留听力和平衡功能。,缺点：技术复杂；有丧失听力的危险。,2 颞下窝入路,到达区域：颞下窝颅中窝,颞下窝入路,暴露解剖结构：面神经、颞颌关节、上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、三叉神经、颧弓、下颌骨升支、翼腭窝和斜坡。,颞下窝入路,优点：硬膜外入路颞叶牵拉轻；无需面神经前移；整形切口。,缺点：面神经麻痹和颞颌关节障碍的危险；向后暴露受限。,3 经颈入路,经颈入路,到达区域：颈动脉三角下颌后区岩骨底斜坡下1/2,经颈入路,暴露解剖结构：颈动脉、颈內静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感干、颈上神经节、椎动脉、上颈椎、岩骨底。,经颈入路,优点：硬膜外入路；较经口和经上颌入路减少感染的危险。,缺点：手术野深；仅限硬膜外病变。,四 、后颅底手术入路,后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）经迷路入路经耳蜗入路经迷路后入路 经乙状窦后入路 侧枕下经结节入路 经颈静脉球入路,1 后外侧入路（幕上幕下联合经岩骨入路）,后外侧入路,到达区域：岩斜坡区桥小脑角,后外侧入路,暴露解剖结构：侧中脑、脑桥、脊髓、单侧3-12颅神经、椎基底动脉、乙状窦、横窦、大脑半球、海绵窦后部。,后外侧入路,优点：广泛显露岩斜坡区；减少脑牵拉；可扩展暴露程度。,缺点：有损伤静脉窦的危险。,2 经迷路入路,经迷路入路,到达区域：桥小脑角,经迷路入路,暴露解剖结构：大脑半球、单侧脑桥、5-11颅神经、椎基部、小脑前下动脉。,经迷路入路,优点：无需牵拉脑组织；较乙状窦后入路易于探查脑干。,缺点：损失听力,3 经耳蜗入路,经耳蜗入路,到达区域：桥小脑角岩斜坡区,经耳蜗入路,暴露解剖结构：大脑半球、脑桥、髓上、5-11颅神经、耳蜗、迷路、中耳、岩骨内颈内动脉。,经耳蜗入路,优点：脑牵拉轻微；易于探查脑干。,缺点： 丧失听力； 高风险面神经损伤。,4 经迷路后入路,经迷路后入路,到达区域：桥小脑角,经迷路后入路,暴露解剖结构：迷路、乙状窦、面神经、听神经。,经迷路后入路,优点：减少脑组织牵拉,缺点：暴露术野狭小；有听力丧失的危险。,5 经乙状窦后入路,经乙状窦后入路,到达区域：桥小脑角,经乙状窦后入路,暴露解剖结构：大脑半球、脑桥、4-11颅神经、椎基动脉。,经乙状窦后入路,优点：保留骨迷路,缺点：牵拉脑组织；脑干前受限。,6 侧枕下经结节入路,侧枕下经结节入路,到达区域：枕大孔颅颈关节,侧枕下经结节入路,暴露解剖结构：前侧脊髓、大脑半球下部、下侧脑桥、6-12颅神经、椎动脉、小脑后下动脉、乙状窦、颈静脉球和颈上神经根。,侧枕下经结节入路,优点：不牵拉脑组织便可接近脑干前下,缺点：有颈枕不