神经系统查体PPT

神经系统体格检查

Physicalexaminationofthenervoussystem

目的要求掌握神经系统检查步骤和方法了解其意义课程主要内容意识状态检查01颅神经检查02运动系统检查03感觉系统检查04反射检查05脑膜刺激征检查06神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体一、意识状态检查意识水平意识水平是神经系统查体的首项检查。意识包括：（以觉醒改变为主）正常：患者清醒和警觉，对周围环境和检查者保持注意嗜睡：过度睡眠状态，不能完全和持续处于清醒状态昏睡：深度睡眠状态，疼痛刺激才能获得最佳语言或运动反应昏迷：意识丧失，对疼痛刺激无反应（不能唤醒）（以意识内容改变为主）意识模糊谵妄状态（以意识范围改变为主）朦胧状态漫游性自动症特殊类型最低意识状态去大脑皮质状态植物状态一、意识状态检查意识水平有意识障碍的患者，应用格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评价昏迷程度最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低3分睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答，﹡定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对答，﹡定向有误4刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2

刺痛时肢体松弛，无动作1﹡定向，指对人物、时间和地点的辨别

二、精神状态和高级皮质功能检查检查认知功能

认知功能的检查目的并不是去测验“患者是多么的聪明”，而是比较其现在与近期认知功能的变化。检查者应该先弄清楚患者此次发病前的认知状况（通过了解其近期工作情况、家属及其他医生的观察情况）。二、精神状态和高级皮质功能检查检查认知功能

定向力包括人物定向、地点定向和时间定向。定向力障碍意味着精神病学的问题，回答速度缓慢提示皮质下病变。阿尔茨海默病患者可能由于记忆困难出现时间和空间定向障碍。（今天星期几？什么季节？家在哪住？能否认出熟悉的人？）记忆力短时记忆检查方法——复述三件物品的名称，3-5分钟后再说出他们的名称瞬时记忆检查方法——给出患者数字串，从3或4位数字开始，一秒钟给出一个，让患者重复刚才的数串长时记忆检查方法——回忆以前的确发生过的事件或公众人物，学校时学过的基础知识。二、精神状态和高级皮质功能检查检查认知功能

计算力常用的测验方法是连续减7运算，但是非正规的日常生活问题可能会获得更加客观的结果。连续减7运算——从100开始连续减7。该检查结果依赖于教育背景。日常生活问题——例如：可提问“假如一斤苹果卖3元，那么10元能买几斤？找零是多少？”。二、精神状态和高级皮质功能检查检查认知功能

失语口语表达：注意病患者的谈话语量、语调和发音，说话是否费力，有无语法功能和语句结构错误等。听理解障碍：要求患者执行简单的口令（“张嘴”、“睁眼”、“闭眼”，“用左手摸鼻子”，“用左手摸右耳朵”）复述：要求患者重复检查者所用的词汇（铅笔、苹果、大衣）或短语、短句和长复合句等。命名：让患者说出检查者所致的常用物品（手电、钢笔、杯子、牙刷）阅读：朗读书报的文字书写：书写姓名、地址、系列数字或抄写、听写。二、精神状态和高级皮质功能检查检查认知功能

失用观察患者穿衣、洗脸和用餐等动作是否有序协调，能否完成目的性简单的动作。（伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣、划火柴、点烟、拨电话号码等）观念性运动性失用

观念性失用

结构性失用二、精神状态和高级皮质功能检查检查认知功能

失认视觉失认：给患者看一些常用物品，照片、风景画等实物，令其用语言或书写表达听觉失认：辨认熟悉的声音（铃声、闹钟等）触觉失认：患者闭目，使其触摸手中的物体加以辨认。偏侧忽略体象障碍二、精神状态和高级皮质功能检查检查

非认知功能人格改变行为异常精神症状（幻觉、错觉、妄想）情绪改变三、颅神经检查

一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷一副舌下完三、颅神经检查嗅神经（I）让患者闭目后用嗅觉辨别常见气味，如咖啡、香草等。但是禁用强刺激性测试品。检查嗅觉时，患者是否能辨别出某种特殊气味并不重要，重要的是嗅觉是否存在（有无嗅觉丧失）。①首先要问患者：“您的嗅觉正常么？”。②可用某种酸或香味分别检查两侧鼻孔，应先检查患侧。三、颅神经检查

近视力远视力视神经(II)视力三、颅神经检查视神经(II)视力一张扑克牌或挂图——或者任何可阅读的东西——均可被用于检查患者的眼焦距（正常情况下，可在32英寸距离上看清报纸上的小号铅字）。有折射误差的患者可佩戴校正镜片或使用一个针孔装置。识字、看图（约在30cm距离处）→试数检查者手指数→察知检查者摆动的手→察知光暗（在患者眼前开关手电筒，或用手遮盖患者的眼，然后撤出遮盖的手）。→→→三、颅神经检查视神经(II)视野视野检查实际上是对视神经和穿过大脑半球的丘脑后视放射完整性的测定。如果没有可疑异常，则进行简单的评估如果怀疑有异常，则进行详细的评估三、颅神经检查视神经(II)视野对向测试法

颞上、颞下、鼻上、鼻下等三、颅神经检查视神经(II)视野缺损的定位三、颅神经检查视神经(II)眼底检查（眼底镜检）观察视野边界是否清晰，静脉搏动是否消失，是否存在眼底病变、血管异常，以及视神经乳头的颜色等。重要的是：视乳头的边缘、颜色、血管和有无出血点。三、颅神经检查视神经(II)眼底检查（眼底镜检）——眼底镜的使用①令患者直视前方，眼球不要转动。②看患者右眼时，检查者右手持眼底镜，用右眼从右侧检查；反之亦然。③首先距离患者眼球10cm～20cm处看一下虹膜，看是否有白内障。④将眼底镜片最初调至0（或矫正到检查者的视力），移动并尽可能靠近病人的眼睛。⑤检查视乳头、血管和黄斑。⑥眼底检查仅能看到直接可见的神经和血管。三、颅神经检查视神经(II)眼底检查（眼底镜检）——正常眼底（视盘）（小动脉）（静脉）（中央凹）（黄斑）视乳头圆形或卵圆形，边缘清楚；动脉鲜红，静脉暗红，其管径比2:3；无出血点。三、颅神经检查眼外肌运动的控制（动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ、外展神经Ⅵ）基本静息位向前直视睑裂和眼睑睑裂的对称性、宽度和眼睑下垂眼球的突出或内陷斜视（“斜眼”）瞳孔的大小、形状、位置，是否对称动眼神经麻痹：下视，上视、内收不能，瞳孔散大，对光反应消失，复视。滑车神经麻痹：外下方活动障碍。外展神经麻痹：外展不能，内斜视，复视。

三、颅神经检查眼外肌运动的控制（动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ、外展神经Ⅵ）眼球运动两眼随检查者手指(八个方向)转动有无眼球运动受限、复视、眼震

上斜滑，外直展，其余都由动眼管。八个方向检查三、颅神经检查眼外肌运动的控制（动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ、外展神经Ⅵ）眼球运动——眼球震颤三、颅神经检查眼外肌运动的控制（动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ、外展神经Ⅵ）瞳孔光反射(直接、间接光反射)光线刺激引起瞳孔收缩三、颅神经检查眼外肌运动的控制（动眼神经Ⅲ、滑车神经Ⅳ、外展神经Ⅵ）集合反射两眼注视远处物体，再注视近物→两眼会聚、瞳孔缩小三、颅神经检查三叉神经（Ⅴ）面部感觉用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支\下颌支感觉缺失)

核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)三、颅神经检查三叉神经（Ⅴ）检查颞肌和咀嚼肌力量观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌，令患者咀嚼,感知肌张力\肌力是否对称张口判定下颌有无偏斜三、颅神经检查三叉神经（Ⅴ）反射检查-角膜反射用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接；对侧--间接角膜反射反射通路:角膜-三叉神经眼支-三叉神经感觉主核-双侧面神经核-面神经-眼轮匝肌三、颅神经检查三叉神经（Ⅴ）反射检查-下颌反射三、颅神经检查面神经（Ⅶ）面肌运动观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\闭目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪闭眼动作是关键的鉴别点之一三、颅神经检查面神经（Ⅶ）面肌运动三、颅神经检查面神经（Ⅶ）味觉检查-舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口三、颅神经检查面神经（Ⅶ）反射——掌颏反射三、颅神经检查前庭-蜗神经或位听神经（Ⅷ）听力蜗神经传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确三、颅神经检查前庭-蜗神经或位听神经（Ⅷ）Rinne试验（任内试验）——骨导与气导比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音再检查另一侧传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导、骨导均下降气导骨导三、颅神经检查前庭-蜗神经或位听神经（Ⅷ）Weber试验（韦伯试验）——双侧骨导比较将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧三、颅神经检查前庭-蜗神经或位听神经（Ⅷ）前庭功能受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震三、颅神经检查前庭-蜗神经或位听神经（Ⅷ）前庭功能——冷热水试验患者仰卧,头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续40~50s前庭受损反应减弱消失三、颅神经检查前庭-蜗神经或位听神经（Ⅷ）前庭功能——转椅试验患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震持续约30s小于15秒提示前庭功能障碍三、颅神经检查舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）二者解剖与功能关系密切,常同时受累运动发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举三、颅神经检查舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）感觉用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉味觉舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)三、颅神经检查舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）——反射检查咽反射嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失啊三、颅神经检查舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）——反射检查眼心反射检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20~30s正常人脉搏减少10-12/min三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出迷走神经功能亢进:反射加强(脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹反射减退&消失三、颅神经检查

舌咽神经（Ⅸ）和迷走神经（Ⅹ）——反射检查颈动脉窦反射检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢舌咽神经传入,迷走神经传出颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之心率减慢颈动脉窦受压三、颅神经检查副神经（Ⅺ）让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度三、颅神经检查副神经（Ⅺ）——损伤向对侧转颈&同侧耸肩无力\不能同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩\垂肩&斜颈三、颅神经检查舌下神经（Ⅻ）观察舌在口腔内位置\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动三、颅神经检查舌下神经（Ⅻ）——损伤核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动三、颅神经检查舌下神经（Ⅻ）——损伤四、运动系统肌容积01肌张力02肌力03不自主运动04共济运动05姿势与步态06四、运动系统检查肌容积——肌肉形态和营养观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大&分布范围肌萎缩:下运动神经元损害&肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)四、运动系统检查肌张力肌肉松弛状态紧张度&被动运动阻力嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力四、运动系统检查肌张力肌张力减低：肌肉松弛柔软，被动运动阻力减低。见于:下运动神经元病变(如多发性神经病\脊髓前角灰质炎)

小脑病变肌源性病变等肌张力增高:被动运动阻力增加,关节活动范围缩小锥体系病变：痉挛性肌张力增高。上肢屈肌&下肢伸肌增高明显，被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)锥体外系病变：强直性肌张力增高。伸肌&屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀，铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤)增高四、运动系统检查肌张力——增高四、运动系统检查肌力指肌肉收缩力以关节为中心检查肌群的伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等功能，适用于上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉四、运动系统检查肌力肌力（0～5级）六级记录法0级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力四、运动系统检查肌力肌群肌力测定①肩:外展\内收②肘:屈\伸③腕:屈\伸④指:屈\伸⑤髋:屈\伸\外展\内收⑥膝:屈\伸⑦踝:背屈\跖屈⑧趾:背屈\跖屈⑨颈:前屈\后伸⑩躯干:仰卧位\俯卧位抬头&肩,观察腹肌\脊旁肌收缩力四、运动系统检查轻瘫检查法上肢平伸试验：双上肢平举,手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前Barre分指试验相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲小指征双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展四、运动系统检查轻瘫检查法Jackson外旋征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验仰卧位,双膝\髋关节屈曲成直角,轻瘫侧小腿逐渐下落四、运动系统检查上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性四、运动系统检查不自主运动观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史四、运动系统检查不自主运动

震颤

舞蹈样手足徐动四、运动系统检查共济运动——观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调\有无震颤语言顿挫吃饭穿衣书写讲话四、运动系统检查共济运动——指鼻试验患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变:指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤；常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调：睁眼指鼻无困难,闭眼不准四、运动系统检查共济运动——反跳试验患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用，曲的前臂可反击到自己胸部四、运动系统检查共济运动——跟-膝-胫试验仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调：闭眼时足跟难寻到膝盖四、运动系统检查共济运动——轮替试验嘱患者前臂快速旋前\旋后,或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称轮替运动不能快复轮替试验四、运动系统检查共济运动——（无撑）起坐试验取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起正常人躯干屈曲并双腿下压四、运动系统检查共济运动——（无撑）起坐试验联合屈曲征小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难四、运动系统检查共济运动——闭目难立征患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目四、运动系统检查共济运动——闭目难立征后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒四、运动系统检查姿势与步态痉挛性截瘫步态慌张步态摇摆步态跨阈步态感觉性共济失调步态小脑步态等五、感觉系统检查020103浅感觉深感觉复合感觉五、感觉系统检查感觉系统检查主观强,易产生误差患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合:左右、上下、近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问五、感觉系统检查浅感觉痛觉：大头针轻刺皮肤触觉：棉签或软纸片轻触皮肤温度觉：冷水(0～10˚C)&热水(40～50˚C)玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷\热觉如痛\触觉无改变,一般可不必查温度觉如有感觉障碍,应记录部位&范围痛觉触觉温度觉五、感觉系统检查深感觉——运动觉患者闭目,检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上下移动5˚左右，让患者辨别“向上”\“向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节五、感觉系统检查深感觉——位置觉患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势，患者描述该姿势或用对侧肢体模仿五、感觉系统检查深感觉——振动觉将128Hz振动音叉柄置于骨隆起处(手指\桡尺骨茎突\鹰嘴\锁骨\足趾\内外踝\胫骨\膝\髂前上棘\肋骨)询问有无振动感\持续时间，两侧对比五、感觉系统检查复合(皮质)感觉——定位觉患者闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位定位觉五、感觉系统检查复合(皮质)感觉——两点辨别觉患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤，如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止正常值:指尖:2～4mm，手背:2～3cm，躯干:6～7cm五、感觉系统检查复合(皮质)感觉——图形觉患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形(三角形\圆形)或1、2、3等数字，让患者辨出,双侧对照图形觉五、感觉系统检查复合(皮质)感觉——实体觉患者闭目,令用单手触摸常用物品(钥匙\钮扣\钢笔\硬币),说出物品形状\名称,两手比较钢笔

实体觉五、感觉系统检查如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。六、反射检查020103深反射浅反射病理反射六、反射检查腱反射检查敲击方法六、反射检查腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛六、反射检查深反射——肱二头肌反射C5～6支配，经肌皮神经传导肘部屈曲成直角，检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左手指→屈肘六、反射检查深反射——肱三头肌反射C6～7支配,经桡神经传导患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱→前臂伸展六、反射检查深反射——桡骨膜反射C5～6支配,经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩→肘部屈曲&前臂旋前六、反射检查深反射——膝反射L2～4支配,经股神经传导坐位：小腿完全松弛下垂,与大腿成直角卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120°右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱→小腿伸展六、反射检查深反射——踝反射S1～2支配,胫神经传导仰卧位：屈膝约90度，外旋位，使足背屈成直角，叩击跟腱→足跖屈俯卧位：屈膝90度,检查者左手按足跖,再叩击跟腱跪位：跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱仰卧位俯卧位跪位六、反射检查深反射——阵挛：腱反射高度亢进表现髌阵挛患者仰卧,下肢伸直检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然&持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动六、反射检查深反射——阵挛：腱反射高度亢进表现踝阵挛检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩→足部交替性屈伸动作六、反射检查深反射——Hoffmann(霍夫曼)征C7～T1支配,正中神经传导腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指&中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收\其他各指屈曲为(+)六、反射检查深反射Rossolimo征提示上运动神经元损害，锥体束损害霍夫曼征提示上运动神经元损害，累及上肢六、反射检查浅反射刺激皮肤\粘膜\角膜等引起肌肉快速收缩反应六、反射检查浅反射——腹壁反射T7～12