幽门螺杆菌感染诊断的必要性与细节

南方医科大学南方医院消化科王继德,幽门螺杆菌感染的诊断必要性与细节,为什么要检测幽门螺杆菌?,2005年诺贝尔奖的公布造成了部分感染者的焦虑?,1983,2005,诺贝尔奖在普通大众中推广了Hp知识,也引起了过分警觉!,为什么要检测幽门螺杆菌?,答案I: 检测幽门螺杆菌是人民群众发自内心的要求,Hp阳性疾病 必须 支持 不明确有胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 ,幽门螺杆菌共识意见(第二次与第三次),根除指征,Maastricht-2 共识,Maastricht-3共识,Hp阳性疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 低度恶性MALT淋巴瘤 早期胃癌术后 ,中国幽门螺杆菌第二次/第三次共识,消化性溃疡与胃MALT瘤病人必需检测Hp,答案II: 检测Hp是临床检测-治疗策略的需要,为什么要检测幽门螺杆菌?,Epidemiology of H. pylori,慢性胃炎患者检测Hp有助于治疗选择,1630例 Hp 阳性对象, 其中988 无胃癌前病变,817 例三联疗法,813例安慰剂,18 例胃癌,11 例,7 例,7例均原有癌前病变; 无癌前病变者未发生癌,5 例原有癌前病变 6 例原无癌前病变,7.5 年,原有癌前病变者根除Hp不足以预防胃癌。 p = 0.33 原无癌前病变者，根除Hp可预防胃癌。 p = 0.02,Wong BC, et al. JAMA. 2004; 291: 187-94,在无癌前病变人群根除Hp可预防胃癌发生,block the first cancer killer of Chinese,检测并根除Hp有助于改善消化不良症状,抗生素对照,随机药物对照,抑酸药物对照,早期内镜检诊对照,Hp根除,Hp根除,Hp根除,Hp根除,H2RA Therapy PPI Therapy Prokinetic Therapy H pylori Eradication Bismuth Salts Sucralfate Antidepressants Psychological Therapies Herbal Therapies,Summary of Efficacy Data： The only therapies that have established efficacy in FD are Hp eradication and PPI therapy. Hp eradication is the most cost effective approach in patients who are positive because this treatment is only given once for a long- term effect.,Gastroenterology 2005, 129:1756-1780,消化不良的初始诊断,无预警症状年龄45岁,内镜,50% Hp+,根除治疗,有症状,UBT随访,无症状,消化不良的处理流程,Maastricht-3 共识,日本的抗生素消耗,日本Hp抗生素耐药率,千克,1995-1996,1997-1998,1999-2000,1993-1994,1995-1996,1997-1998,1999-2000,0,3,6,9,12,15,18,%,抗Hp治疗提高了人群的抗生素耐药率,答案IV: 正确检测Hp有助于阻止耐药菌的产生与扩散,报道的Hp感染相关或根除Hp有益的胃外疾患,血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血心血管系统 动脉粥样硬化 冠心病 雷诺氏症 高脂血症,检测-根除Hp有益于缓解某些胃外疾病的症状,胃外消化系疾病 IBD 肠道溃疡性疾病 结肠癌过敏与代谢性疾病 荨麻疹 葡萄膜炎 糖尿病,疼痛程度,持续时间,疼痛频率,答案III: 检测-根除Hp有时会 产生意想不到的效果,为什么要检测幽门螺杆菌?,如何检测幽门螺杆菌? 检测选择,初诊临床检测环境检测必要性技术的敏感性 与特异性费效比可获得性,治疗后复查高敏感性,侵入性试验内镜与活检组织学技术细菌培养和/药敏试验快速尿素酶试验(RUT)PCR,Hp检测手段分类,非侵入性试验血清学 (ELISA与免疫印迹)13C或14C尿素呼气试验 (UBT)粪抗原检测,检测方法对比 (1),检测方法对比 (2),优点 最佳的内镜相关检测方法常见问题试剂pH值不稳定观察时间不够衍生产品试纸条软琼脂,快速尿素酶试验,配方:磷酸盐缓冲液(PBS)1L+尿素(分析纯)5-10g+1%酚红n滴,原理,pH值: 5.5-6.0,1 min,10 min,1 hr,24 hr,检出率(%),检出率(%),组织学染色方法HEW-S银染Giemsa甲苯胺兰免疫组织化学,组织学染色镜检,取材部位与数量对诊断结果无显著影响,检测抗体的血清学技术,血清学(ELISA)IgG, IgA, IgM多抗检测效果高于单一抗体提示感染史治疗后复查时不可靠使用人群需预先标定cut-off值,衍生技术免疫印迹血液凝集试剂尿液唾液抗体检测牙斑Hp抗原检测?,单克隆抗体粪便Hp抗原检测,总体评价：89个研究，10858例病人 敏感性91%，特异性93%，阳性预测值92%， 阴性预测值87%单抗治疗前评价：8个研究，1399例病人 敏感性96%，特异性97%，阳性预测值96%， 阴性预测值97%总体治疗后评价：39个研究，3147例病人 敏感性86%，特异性92%，阳性预测值76%， 阴性预测值93%,Gisbert JP,et al. Helicobacter 2004;9:34768.,检测仪器:13C:质谱仪/红外能谱仪14C:液闪计数仪,尿素呼气试验,13C或14C-UBT,综合73篇文献敏感性90%者，70/73(96%)； 95%者，63/73(86%)。特异性90%者，68/73(93%)； 95%者，65/73(89%)。,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117.,13C-UBT与14C-UBT的比较,13C 优点 无放射性 缺点 比14C多需1000倍尿素 需要零测试 仪器相对昂贵 试剂费用高 需专人操作,14C-UBT 优点 易检测 需极少尿素 试剂与仪器便宜 缺点 少量放射性,UBT14C尿素呼气试验安全性,14C是天然产生和存在的同位素（12C、13C和14C ）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人体内约含18kg碳，其中14C约30000dpm 尿素形态的14C在体内能迅速排出体外，尿素从体内各部分排至膀胱的生物半衰期约为6小时 14C是纯核素，0.3毫米厚度即可阻挡其射线，一张纸即能将14C的射线完全阻挡,射线微弱H.pylori检测仪中测到的CPM计数，是14C的射线被样品瓶中闪烁液完全阻挡后，射线能量转化成的光子计数，而非电离辐射,0.75微居14C-尿素胶囊,其辐射剂量仅相当于胸透照射剂量的1/7或者1/500次钡餐或者暴露于自然环境中24小时 乘坐几小时的飞机饮用几杯的橙汁,0.75 Curie = a few hours on a plane,14C-尿素呼气试验,美国核条例委员会（American Nuclear Regulation Commission）于1997年12月2日批准14C-尿素药盒的使用可豁免放射药品管理，“任何一个内科医生都可以在其办公室内对病人进行14C-尿素呼气试验检查”。 中国国家环境保护总局2002年5月20日：“含有0.75微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌感染体内诊断，对环境、患者和医生，其辐射影响都是非常微小的，从辐射防护角度判断都是安全的；在诊断过程产生的废物可作为普通废物处理。因此，“含有0.75微居的14C-尿素胶囊用于幽门螺杆菌体内诊断，无须采取任何辐射防护措施。”,H. pylori (CFU)/biopsy,抗胃酸分泌药物影响细菌定植密度,Graham DY, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:10059.,检测细节抗胃酸药物使用与Hp检测,PPI,antacid,PPI,antacid,服药14天后再次检测Hp,抗胃酸分泌药物影响检测敏感性,Gatta L, et al. Am J Gastroenterol 2004;99:8239.,%,%,UBT,HpSA,检测细节抗胃酸药物使用与Hp检测,停用抗胃酸分泌药物2周后检测敏感性恢复,Savarino V, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:2917.,检测细节抗胃酸药物使用与Hp检测,检测细节上消化道出血时Hp的检测-meta分析结