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文档简介

CRRT的上机和撤机青岛市市立医院重症医学科胡丹,内 容,CRRT基本知识 定义 常用的治疗模式 管路选择 治疗原理 特点适应症/临床应用肾脏疾病单纯的肾脏治疗非肾脏疾病多器官功能的支持撤机,CRRT的定义,Continuous 连续性 Renal 肾/ 肾功能 Replacement 替代Therapy 治疗,连续性肾替代治疗把血引出体外,经半透膜利用渗透,弥散与超滤的作用,达到清除体内代谢产物及毒性物质,纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的的过程,称之为血液净化,CRRT常用的治疗模式,SCUF 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动(静)静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或CVVHD 连续动(静)静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或CVVHDF 连续动(静)静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静-静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换 plasma exchange PAP 血浆吸附灌流 plasma absorption and perfusion,管路选择,颈内静脉股静脉锁骨下,治疗原理,超滤 Ultrafiltration / UF-液体转运的机理弥散 Diffusion 对流 Convection 溶质的转运吸附 Adsorption,超滤,液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动,压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。,废液泵产生负压(拉力),血泵产生正压(推力),TMP,液体量减少,压力梯度,弥散,影响弥散的因素:浓度梯度血液流速(QB)透析液流速(QD)分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积,血泵,溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动,透析液,对流,溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征,液体+溶质,废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。,清除的液体被替换进入血液,溶质随水流移动, 也被称为“溶剂拖移”,吸附,分子黏附在半透膜的表面和内部,血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆和细胞成分后,弃血浆,再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。,持续性静静脉血液滤过 CVVH,机制:对流、超滤目的:安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液:置换液,持续性静静脉血液透析 CVVHD,机制:弥散、超滤目的:安全的脱水、小分子溶质清除溶液:透析液,持续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF,机制:弥散、对流、超滤目的:液体清除、小到中分子溶质清除溶液:透析液、置换液,过滤器前和过滤器后稀释,前稀释 在过滤器前稀释(Hct )减少过滤器凝血延长过滤器寿命降低有效清除率(多达15%)需要更多的置换液增加 QB 以克服清除率的减小,后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率需要的置换液较少抗凝剂的需要量增加由于血液浓缩而限制了超滤率,简称 治疗目标 原理连续性动(静)静脉血液滤过 CA(V)VH 清除溶质 对流连续性动(静)静脉血液透析 CA(V)VHD 清除溶质 扩散+少量对流连续性动(静)静血液透析滤过 CAVHDF 清除溶质和液体 扩散+对流动(静)静脉缓慢连续性超滤 AVSCUF 清除液体 对流,几种常见模式的治疗目标及原理,CRRT的缺点与IHD相比,CRRT有诸多优势,但是也有不足: 需要连续抗凝; 间断性治疗会降低疗效;(2012年感染性休克治疗指南同此) 滤过可能丢失有益物质,如抗炎性介质; 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利; 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整,难以建立每种药物的应用指南; 费用较高; 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 可以出现血液净化常见的一些并发症,如低血压、过敏、空气栓塞等。,CRRT的适应症(临床应用)何时上机,CRRT的适应症,CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能,同时还担负多器官功能支持, 故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。,欧洲ICU中CBP应用指征,少尿(尿量6.5 mmol/L);严重代谢性酸中毒 (血pH30 mmol/L);明显的组织水肿 (尤其是肺);尿毒症性脑病; 尿毒症心包炎;尿毒症神经/肌肉损伤;严重高钠血症 (160 mmol/L)或低钠血症 (115 mmol/L);难以控制的高热;药物过量和可透析的毒素;有肺水肿或ARDS的危险性,需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。,达到其中一项标准的可以开始CBP治疗,达到两项标准的立即开始CBP治疗,未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗,治疗开始时机,肾脏疾病中的应用,急性肾衰竭 sepsis并发AKI应立即开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差,故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。ARF伴有心血管功能衰竭ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并高分解代谢,慢性肾衰竭 可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准,如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。,非肾脏疾病中的应用,治疗时机,SIRS 和Sepsis,SIRS 和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应,表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放,抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。 CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素,调节免疫状态。,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种,CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现,CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性,减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度,提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能, CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。,急性肺损伤,急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。 目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有:清除大量血管外肺水,纠正肺间质和肺泡水肿;清除炎症介质,调节炎症反应调控网络;低温效应等等。,肝功能衰竭,肝功能衰竭时常伴大量毒素, CRRT作为肝衰竭的支持疗法,不但可以控制水电解质酸碱平衡,还能清除大量炎性物质和毒素。 肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压,是导致死亡的重要原因,CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。,难治性心力衰竭,CRRT技术中的持续性缓慢超滤(SCUF)可缓慢地除去体内过量潴留的水钠,降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压,一部分患者在SCUF治疗后,常有自发性利尿出现,伴有血流动力学和肾功能的改善。,乳酸酸中毒,CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应,且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。,药物或毒物中毒,CRRT(联合血液灌流)可用于中毒的抢救,尤其适用于毒物的分布容积大(如安眠药,有机磷农药,灭鼠药)及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物(如甲醇/乙醇,水杨酸类中毒等),常规血透效果较好,但在合并血流动力学不稳定时,CRRT治疗更有利。,挤压综合征,挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征,患者多有外伤或自体挤压伤史,大量肌纤维溶解,临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿,属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白,纠正水、电解质及酸碱失衡。,急性肿瘤溶解综合征,急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病,常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏,表现为高尿酸血症,高钾血症和高磷血症,易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好,但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利,对高危患者还可以起到预防ARF的作用。,严重水电解质平衡紊乱,CRRT具非常强大的溶质清除力,如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例,则可产生近50L/d的溶质清除量,相当于正常人体内体液的总量,即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正,且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。临床实践表明,严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后,血钠浓度上升(100.93.99 mmol/L140.3 1.6),glasgow和apache评分明显改善,,高 热,重症感染,中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热,传统降温方法效果差者,可应用正常体温或低温的透析液(或置换液)进行CRRT治疗。,何时撤机,视病情而定肾脏疾病非肾脏疾病,要改变以往的习

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