膝关节置换术 - 襄樊市第一人民医院

人工膝关节置换术人工膝关节置换术 襄樊市第一人民医院 骨科 刘江涛 一 术前评估 1 手术适应证 手术适应证选择是否正确是影响临床效果的首要因素 人工全膝关节置换术主要用于 严重的关节疼痛 不稳 畸形 日常生活活动严重障碍 经过保守治疗无效或效果不显著 的病例 包括 膝关节各种炎症性关节炎 如类风湿性关节炎 骨性关节炎 血友病性 关节炎 Charcot 关节炎等 少数创伤性关节炎 股骨高位截骨术失败后的骨性关节炎 少数老年人的髌股关节炎 静息的感染性关节炎 包括结核 少数原发性或继发性 骨软骨坏死性疾病 2 手术禁忌证 首先同髋关节置换术 样 全身和局部关节的任何活动性感染应视为膝关节置换的绝 对禁忌证 在下列情况时 也应禁忌行人工全膝关节置换术 膝关节周围肌肉瘫痪 膝关节已长时间融合于功能位 没有疼痛和畸形等症状 相对禁忌证包括年纪轻 术后活 动多 肥胖 手术耐受力差等 这些因素在木前均需仔细考虑 此外 病人的合作态度也 是影响疗效的一个重要因素 如患者精神不正常 对人工关节不理解等将会严重影响手术 效果 根据临床经验 严重屈膝挛缩畸形 大于 60 度 严重骨质疏松 关节不稳 严重肌 力减退 纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌证 3 膝关节活动范围 无论是屈曲受限 还是屈膝挛缩 都会不同程度妨碍手术操作 膝关节屈曲受限将影响膝手术视野暴露 定位器械不能正确安置 胫骨平台 股骨后髁切 割 膝关节囊后方骨赘清除变得十分困难 轻度屈膝挛缩 小于 30 度 十分常见 对手术操 作的影响较小 严重屈膝挛缩多见于类风湿关节炎病人 尤其那些长期不能行走 须卧床 或依靠轮椅者 其固定性膝关节屈曲挛缩在 90 度以上 多同时伴膝内 外翻或旋转畸形 或因前后交叉韧带的破坏而导致的胫骨平台向后移位或半脱位 由于受到侧副韧带 交叉 韧带起止点及不同胫骨平台切割面松质骨强度改变的限制 单纯采取多切除胫骨 股骨骨 质 不能完全解决屈膝挛缩畸形 而更主要依靠后关节囊松解手术 甚至腓肠肌 腘绳肌 腘窝筋膜的彻底松解 手术难度明显增加 另外 术后发生神经 血管牵拉伤 以膝挛缩 复发率也是值得术前注意并预防的一些问题 二 预防抗菌药物应用时机 严格的术前皮肤准备 提前 l 2 天开始抗生素静脉预防注射 超净层流手术室及术中 无菌操作等 对防止和减少手术后感染非常重要 止血带充气前 15min 可常规从静脉快 速滴入青霉素 800 万 U 三 预防术后深静脉血栓形成 下肢深静脉栓塞是全膝置换术后的最常见并发症 以临床表现为依据的发生率为 1 10 如用较敏感的诊断技术 其发生率为 40 60 其中的 0 1 0 4 右致命性肺 栓塞 全膝关节置换术后并发的深静脉血栓的高位因素 临床表现 治疗和预防基本同全 髋关节置换术后并发的深静脉血栓形成 所需强调的时预防措施有 机械方法 常用的 有弹力长袜 足底静脉泵 下肢持续被动活动 CPM 早期在床上活动四肢及下地活动 药物方法 应用低分子肝素 小剂量华法林或阿司匹林 对高危病人手术中尽可能采 取硬膜外麻醉 能引起下肢血管舒张 利于减少 DVT 的发生 四 手术输血量大于 400ml 人工全膝关节置换术中 后出血量较大 约在 600 800ml 之间 这对术前已有贫血的 类风湿病人及老年体弱患者的影响将尤为严重 往往需及时输血 异体血血源紧张 有潜 在传播艾滋病 肝炎的危险 因此对符合条者常规采用术前项存自体输血方法 另外 还 结合利用术后引流血液回输装置 来进一步减少对异体血的需求 预防术后出血的关键在 于术中彻底止血 术后头 1 2h 内出血量应在 200 400m1 以内 如术后 10 12h 内持续出血 量超过 1000ml 则需引起重视 首先应停止使用 CPM 锻炼 保持膝关节屈曲 40 度 70 度 位 此位置有利于提高局部组织压力 另外 采用弹力绷带包扎 关闭关节腔引流管 必 要时可阻断下肢血供 30min 采用上述方法 作者的经验是绝大多数术后出血都能得到有 效的控制 如仍无效 则可考虑进一步的急诊探查 五 术后康复治疗 首先是掌握原者的全身状况 局部状况及心理状态 根据各种方法判明患者目前的功 能障碍程度 分析妨碍恢复的因素 预计患者恢复的程度及可能性 在上述评价的基础上 根据经验 设计预期的目标 下一步即根据患者身体及心理现状 制定达到顶期目的的个 体化康复计划 根据此计划 由患者本人 家庭及医护人员进行康复计划的实施 再根据 患者的反应及功能恢复的程度 定期反复进行评价 修正康复计划 使患者功能得到逐步 恢复 此时再决定患者是否能自理生活 是否参加适当的社会工作 以及进一步的康复计 划 以保持或增进已改善了的功能 术后处理 1 体位 患胶拾高 膝关节处于屈曲 30 40 位 未行石膏固定者患胶应限制运动 一般采用皮肤牵引制动 2 术后 48 72 小时拔除引流管 3 5 天后鼓励病人进行股四头肌锻炼 或坐轮椅 3 石膏固定者于 4 周后去除 去除石膏后或伤口拆线后进行主动或被动练习膝关节屈 伸运动 最好在 CPM 练习器上进行练习 由 0 30 开始 每日 3 次 每次半小时 逐 步增加角度至 0 90 4 6 周后扶拐负重和行走 4 术后使用预防性抗生素 10 14 天 要求广谱 足量 有效 5 术后患肢应避免剧烈运动及重体力劳动 全膝关节置换者应禁止膝关节屈曲大于 100 的运动 以降低或减缓假体松动或断裂的发生率 6 应根据术前不同的疾病进行相关的复查和治疗 尤对肿瘤切除者应定期复查 如有 复发 及时进行其他治疗 六 内科原有疾病治疗 了解病人目前的身体状况及手术的耐受性等 必须常规进行血常规 尿常规 粪常规 凝血功能 肝肾功能 心电图 胸部平片等检