运动想象疗法

1 运动想象疗法运动想象疗法 一 概述 运动想象疗法 mental practice mental imagery 是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象 没有任何运动输出 根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域 从而达到提高运动功能的目的 早在 20 世纪 30 年代 学者就发现想象做某一种动作可以提高简单运动的功能水平 以后的研究将 运动想象运用到体育心理学领域中 在体育领域 运动想象疗法的主要目的是提高特异的运动技能 研 究者常常将研究对象分为 3 组或 4 组 对照组无任何治疗 至少 2 个观察组 一组接受运动想象疗法 一 组进行躯体运动 还可以加接受运动想象疗法与躯体运动相结合的一个观察组 Brouzivne 等研究了运 动想象加躯体练习对高尔夫新手击球技术的影响 他们将大学体育系的 23 名志愿者 高尔夫新手 分为 3 组 第 1 组为躯体练习 physical practice 加运动想象 第 2 组为单纯躯体练习 第 3 组从事其它体 育活动 结果发现 第 1 组学生的击球技术比第 2 组要好 提示运动想象可使初学者获得新技能 由此 可以看出 运动想象疗法已经有半个多世纪的历史 但主要是用于体育心理学领域 在 1950 年 Hossack 提出心理意象 mental imagery 的概念 即在中枢神经系统的参与下 在感官没 有受到相应的刺激时 产生了一种类似感受器受刺激所产生的反应 体验 心理意象也称想象或心灵呈 像 往往是以往意识经验的一种重塑 而且有一定的可预见性 在记忆 动机中占有重要的位置 在视 空间推理及发明创造中 也占有很大的比重 运动想象以后被提出 但没有很明确的定义 Decety 认为 运动想象是一种代表特殊的运动功能状态 这种状态在工作记忆中内在再激活而没有任何明显的运动输 出 并且遵循中枢运动控制的原则 也有人认为运动想象 motor imagery mentalpractice mental training 指运动活动在内心 cognitively 反复地模拟 排练 而不伴有明显的身体活动 有报道认为 运动想象 和身体锻炼相结合具有改善肌力 耐力和活动的精确性 促进运动或新技 巧的学习 提高老年妇女的平衡能力 矫治异常脊柱弯曲患者的姿势 增强活动能力等作用 20 世纪 80 年代末 90 年代初运动想象技术开始逐渐应用于功能训练 近年来的研究发现 运动想象 还可改善脑 卒中偏瘫患者的运动功能 可作为激活运动网络的一种手段 作为 另辟蹊径 的治疗方法 适用于脑 卒中的任何阶段 同时这种疗法不依赖于患者的残存功能 又与患者的主动运动密切相关 然而脑损伤可影响正常运动想象的进行 对脑卒中患者 病变部位会影响运动想象疗法的两个因素 即精确性和及时性 例如 顶叶具有产生和保留运动模式的功能 顶叶损伤的患者实施运动想象疗法的 精确性会受到影 干扰初级运动皮质 the primary motor cortex 的功能会延长运动想象的反应时间 顶叶或额叶损害也会影响运动想象的精确性和及时性 脑卒中后患者仍具备一定的运动想象能力 但精 确性和及时性都受到了影响 即混乱运动想象 chaotic motor imagery 表现为不能够进行精确的运 动想象 或者可以进行精确的运动想象而不能在时间上配合 二 作用机制的理论研究 尽管一些研究发现实际运动和 运动想象 时出现功能活动区的重叠 但两者有各自的优势功能活 动区 目前公认的 运动想象 疗法改善运动学习的最有力的解释依旧是心理神经肌肉理论 psychoneuromuscular theory PM 理论 PM 理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划 或 流程图 schema 这一概念 假定在实际活动时所涉及的运动 流程图 在 运动想象 过程中可 被强化和完善 因为想象涉及与实际运动同样的运动 流程图 想象通过改善运动技巧形成过程中的协 调模式 并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动 脑损伤患者尽管存在身体功能障碍 但运动 流程图 可能仍保存完整或部分存在 任何随意运动 总是在脑内先有运动意念 然后才有兴奋冲动传出直至出现运动 脑卒中不全偏瘫肢体在运动时也总是 先有运动意念 然后才有肌肉收缩和肢体运动 康复的作用之一是反复强化这一从大脑至肌群的正常运 动模式 运动意念更能有效地促进这一正常运动传导通路的强化 早期应用运动想象可以增强感觉信息 的输入 促进潜伏通路和休眠突触的活化 加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善 降低神经功能的 损害程度 配合其他治疗 可提高康复治疗效果 降低脑卒中的致残程度 对于完全瘫痪的患者 通过 运动想象 可促使受损运动传导路的修复或重建 这也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触能苏 醒并起到代偿作用 其阈值随频繁的使用而降低的理论 较之被动活动肢体 运动想象可能更符合正常 由大脑到肢体的兴奋传导模式 从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成 三 运动想象疗法的临床研究发现及现状 一 运动想象疗法在健康人中的应用 近几年神经科学方法的研究表明 运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域 类似 Lafleur 等对 19 例健康人进行左侧踝关节背屈和跖屈的运动想象与实际运动的对比研究 通过正 电子发射断层扫描 positron emission tomography PET 观察脑部代谢活动 结果发现进行实际运动 早期 主要激活双侧运动前区背侧皮质 小脑及左侧顶下小叶 练习 1 h 后主要激活双侧额叶眶面皮质 内侧及纹状体 进行运动想象时激活区域类似 Porro 等采用功能磁共振成像 functional magnetic resonance imaging fMRI 技术进行的研究发现 想象拇指与手指的对指运动激活初级运动区 M1 的程 度较单纯视觉想象要高 但低 于实际对指运动 该研究还发现 想象对指运动也可以激活初级感觉皮质 S1 但激活程度低于单纯视觉想象 Gerardin 等采用 fMRI 研究发现 同休息状态相比 想象手指运动与实际手指运动都可以激活双侧运 动前区及顶叶 基底核 小脑 与实际手指运动相比 想象手指运动更多激活双侧运动前区 额叶前区 辅助运动区 supplementary motor area 同侧顶叶后区及尾状核 他们认为 与实际运动相比 运动 想象更多激活额叶前部及顶叶后部 2 运动想象与实际运动一样可以使皮质代表区发生变化 由于二者在激活皮质区域及神经生理的相似 性 因此运动想象可以影响实际运动 对健康人群的研究表明 运动想象可以增加肌力及改善执行能力 一项荟萃分析显示 运动想象可以改善运动技巧 其改善程度与作业类型 以前经验及训练时间有关 二 运动想象疗法在脑卒中康复中的应用 自 20 世纪 90 年代开始 根据神经影像学的研究结果 运动想象疗法开始应用于脑卒中患者 近几 年已经成为脑卒中康复治疗的研究热点 Stevens 等 研究了想象腕部运动及功能活动对 2 例脑卒中偏瘫恢复期患者的疗效 他们 让患者想象 腕部伸展 前臂旋前及旋后运动 采用内有镜子的盒子 mirror box apparatus 进 行及物与操作物体 功能活动的想象刺激 每周治疗 3 次 每次治疗 1 h 共治疗 4 周 结果发现 通过运动想象疗法治疗后 患者 Fugl Meyer 上肢评分提高 关节活动度改善及作业时 间缩短 治疗后 3 个月随访仍显示有疗效 Page 等等采用随机双盲对照方法研究了运动想象疗法的疗效 32 例慢性脑卒中伴中度偏瘫患者每周接受 2 次 每次 30 min 共 6 周的训练 训练内容侧重于日常生活活动 ADL 将 32 例患者随机分为观察组 和对照组 观察组接受躯体训练后进行 30 min 的运动想象训练 对照组接受与观察组相同的躯体训练后 放松 30min 等 采用上肢运动研究试验 action research arm test 和 Fugl Meyer 上肢部分进行评定 结果发现 接受想象疗法的患者 上肢功能明显改善 获得了新的 ADL 功能 Liu 等采用随机对照方法研 究了运动想象疗法对脑卒中患者的疗效 他们选择 46 例 60 岁以上的脑梗死患者 将患者随机分为 2 组 一组接受 15 次 1 次 d 共 3 周 的 ADL 运动想象疗法训练 另一组接受 15 次 1 次 d 共 3 周 的常规 ADL 训练 评定方法包括 15 项训练和 5 项未训练的作业项目 Fugl Meyer 运动功能评分法 颜色跟踪 试验 Color Trails Test 结果发现 接受运动想象疗法训练的患者获得的训练和未训练的作业项目 的能力均高于接受常规 ADL 训练的患者 而且在训练疗程结束后仍然保持这种能力 运动想象疗法对脑 卒中患者 下肢功能恢复也有疗效 Malouin 等研究了运动想象疗法对脑卒中患者 2 项移动作业的影响 通过想象站立及坐下 2 项作业 患者偏瘫侧负重能力明显增加 这种疗效可以持续 24 h 刺激在成人大脑损伤后的神经功能重组中发挥着重要作用 运动想象是一种内部运动 刺激 通过事 件相关功能 fMRI Johnson Frey 发现 l 例脑卒中后严重偏瘫患者在进行运动想象后瘫痪肢体对侧运动 前区 顶叶及运动皮质被激活 由于实际运动与运动想象均有疗效 而且二者激活的大脑皮质区域类似 因此脑运动环路受损后 既可导致实际运动损害 也可导致运动想象损害 Sirigu 等研究发现 与对照组 及初级运动皮质受损的 一例患者相比 顶叶受损患者运动想象也受损 提示顶叶有与想象有 关的重要环路 Sabate 等研究发现 左脑损伤患者双手运动想象速度下降 而右脑损伤患者 只影响左手的运动想象 Schwoebel 等的研究发 现 额叶和 或顶叶背外侧受损较脑其它部 位受损更容易导致运动想象受损 Kimberley 等采用 fMRI 技术观察了严重偏瘫患者想象腕部运动后的皮质激活过程 发现健康对照组 的运动想象均受对侧脑控制 而脑卒中患者运动想象主要激活对侧初级感觉区 primary sensory area 同侧初级运动区 primary motor area 及同侧辅助运动区 supplementary motor area 在进行运动想 象时 脑卒中患者病变同侧脑信号强度变化的百分比大于健康人群 综上所述 运动想象疗法在脑卒中患者中的应用已经取得了较好的疗效 运动想象疗法 与实际运动 所激活的脑部区域类似 它是对大脑的一种内部刺激 促进了脑损伤后的功能重组 四 运动想象能力的评定 在进行运动想象疗法之前 一般应先对患者的运动想象能力进行评定 评定方法有多种 其中一种 为运动觉及视觉想象问卷 kinesthetic and visual imagery questionnaine KVIQ KVIQ 是运动想象 问卷 movement imagery questionnaire MIQ 的修订版 它将 l0 个姿势的运 动觉及视觉成分分为 5 级 采用的运动姿势包括头部运动 屈曲一伸展 肩部运动 上抬 躯干运动 屈曲 上肢运动 肩关节屈曲 肘屈曲一伸展 对指 下肢运动 膝伸展 髋外展 髋内旋 足拍打地面 受试者需要实际进行这些运 动 然后立即想象做同样的运动 受试者根据 2 种方法 一种方法是评定想象后的清晰度 视觉评分 另 一种方法是感受到的运动程 度 运动觉评分 对自己诱导的运动想象能力进行评分 分为 5 级 1 分为低 想象力 5 分为高想象力 另一种评定运动想象能力的方法是运动想象筛选试验 motor imagery screening test MIST 让 受试者想象迈步运动 即将足迈上高度为 3cm 的台阶 然后下台阶 在每次上台 阶时用口语讲出来 直 到评定者叫停为止 每一次试验时间不同 25 l5 35 s 随机进行 然后让受试者在同样时间内进行 实际上台阶运动 除了记录上台阶的次数外 也要用秒表记 录每一次上台阶的时间 以便对想象上台阶 运动与实际上台阶运动进行比较 对非瘫痪侧下肢进行试验 想象运动在实际运动前进行 由于脑损伤后运动想象能力也可能受损 因此在进行运动想象疗法前应该进行运动想象能力的评定 五 运动想象疗法的临床应用 一 适应证 运动想象 具有临床治疗效果 但其最佳适应证目前还不清楚 许多研究未对研究对象进行详细 描述 纳入及排除标准不一 是临床应用过程中存在的一个主要问题 患者的选择和治疗的实施应有以下几方面的考虑 患者应具备一定的想象能力 运动想象能力的 常用评估工具有三种 即运动想象问卷 movement imagery questionnaire MIQ 运动想象清晰度问 卷 the vividness of motor imagery questionnaire VMIQ 和运动觉一视觉想象问卷 the kinesthetic and visual imagery questionnaire KVIQ MIQ VMIQ 都有改良版本 较新的评价方法 3 KVIQ 已在健康和残疾受试者的评估上得到证实 运动想象控制能力量表 the controllability of motor imagery scale 则是一种常用的替代评估方法 任务的种类和熟悉程度 熟悉是运动想象疗法 成功使用的前提 患者对某项活动的体验越深 运动想象 疗法的效果越好 工作记忆 包括储存和 处理信息的复杂程序 可分为视觉 言语和肌肉运动觉记忆等 工作记忆是否完整对治疗效果有重要影 响 动力 动力大 焦虑少的患者运动想象疗效更好 而治疗本身可增加患者的动力和自信 因此 动力小而较焦虑的患者应鼓励加入 不应该排除 依从性 虽然已出现几种评估依从性的方法 但目 前尚无有效的评估工具来排除不依从患者 在实际应用时 还要求患者能听懂指导语 故有学者提出治疗时应除外明显的智力障碍 感觉性失 语及不能进行运动想象 MIQ 评定积分6 个月的脑卒中偏瘫患者进行两阶段交叉实验研究 探讨常规功能 训练结合运动想象对偏瘫患者步态恢复的影响 结果在常规功能训练结合应用运动想 象阶段与仅进行常 规功能训练阶段相比 10m 最快步行速度 跨步长差异均有显著性意义 提示在常规功能训练中结合应用 运动想象可以改善脑卒中慢性期偏瘫患者的步态 提高步行能力 此外 王刚等通过对 60 例脑卒中偏瘫患者随机分组治疗 观察 运动想象疗法 对恢复期脑卒中偏 瘫患者功能恢复的影响 提出 运动想象疗法 结合常规功能训练可促进脑卒中偏瘫患者的功能恢复 可在不增加功能训练强度的情况下提高患者功能恢复程度 与已有的康复治疗方法相比 其投入成本不 增加 不需大型治疗设备患者和家属经过培训可自行在家进行训练 可降低治疗费用 并且患者易于接 受此种疗法 国内还有一些对运动想象疗法结合其他康复手段的应用对患者功能影响的研究 赵伟探讨 脑卒中偏瘫患者的康复治疗方法及其疗效时认为将电针与运动意念结合起来能达到最佳治疗效果 刘桂 荣用运动想象和被动运动相结合的方法对 70 例急性脑卒中患者进行早期康复 研究结果提示早期康复治 疗能有效促进患肢功能恢复 提高患者生存质量 黄广英观察早期康复护理对急性脑卒中偏瘫患者继发 性损伤及 ADL 的影响时也加入了运动想象疗法的应用 六 展 望 由更多的文献