CRRT与抗菌药物应用

CRRT治疗与抗菌药物应用,药剂科2016.3.8,主 要 内 容,一、CRRT 简介二、CRRT治疗时影响抗菌药物疗效的因素三、CRRT治疗时抗菌药物剂量调整,CRRT 的概念,Continuous Renal Replacement Therapy连续肾脏替代治疗：是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 (血液净化方法：肾脏替代治疗RRT、血浆置换、免疫吸附等) RRT用途：急、慢性肾衰(上世纪70年代)近30年危重症救治： 全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、 脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭、 严重电解质紊乱、过高热等。,基本模式及原理,血液透析（hemodialysis，HD）弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高 血液滤过（hemofiltration，HF）对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF） HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质 另外，滤过膜的吸附作用可清除部分溶质。,CRRT的不同模式,CAVH(continuous arteriovenous hemofiltration) 连续动静脉血液滤过CAVHD(continuous arteriovenous hemodialysis) 连续动静脉血液透析CVVH(continuous venovenous hemofiltration) 连续静脉-静脉血液滤过CVVHD(continuous venovenous hemodialysis) 连续静脉-静脉血液透析CVVHDF(continuous venovenous hemodiafiltration) 连续静脉-静脉血液透析滤过 等等,CVVHDF 连续静脉-静脉血液透析滤过,主 要 内 容,一、CRRT 简介二、CRRT治疗时影响抗菌药物疗效的因素三、CRRT治疗时抗菌药物剂量调整,CRRT需要考虑的问题,治疗对药物剂量的影响,可能并发症,需要清除的溶质量,置换液或透析液的类型,营养相关内容,CRRT,1,2,影响抗菌药物疗效的因素,对药物的影响方面，CRRT不同于常规的血液透析（HD）,一、药物相关因素,药物理化性质药物的清除途径药物的分布容积蛋白结合率药物分子量药物电荷,药物相关因素1-清除途径,代谢途径：是影响药物清除（通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和）的关键。急性肾衰竭（ARF）患者中，CRRT治疗主要影响通过肾小球滤过清除的药物。肾功能正常并接受CRRT治疗的患者可能需增加药量以达到理想的血药浓度。,药物相关因素2-分布容积(Vd),Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)其大小可以反映出该药物的分布特性。分布容积大提示分布广或组织摄取多。水溶性、极性大-不易进入细胞内或脂肪组织中，血药浓度高，Vd小。亲脂性药物，血液中浓度较低，Vd通常较大。表观分布容积(Vd)与CRRT治疗清除成反比。,药物相关因素3-蛋白结合率,药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。一般情况下，只有游离药物才能被清除，当出现严重的低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多,药物相关因素4-分子量,多数药物的分子量小于500Da,很少大于1500Da对于分子量较小、易透过的药物HD：一般会推荐在透析后给药，按ccr10ml/min剂量 如在透析前给药，应在透析后补充一次剂量CRRT:一般可按正常或中度肾功能损害的剂量给药对于分子量较大、不易透过的药物HD：一般按ccr10ml/min剂量给药CRRT：模式不同会有不同的剂量，一般可按重度或中度肾功能损害的剂量给药,药物相关因素5-药物电荷,带负电荷的药物容易被清除，而带正电荷的药物则较难清除。庆大霉素，蛋白结合率低、Vd小、分子质量小，CRRT治疗时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因可能与庆大霉素带正电荷有关。,二、物理因素,三、患者相关因素,危重症患者特点：血流动力学不稳定、脏器功能不稳定、营养障碍、代谢紊乱、氧合低下、免疫功能低下等。药物半衰期改变、血浆蛋白结合率改变、表观分布容积改变等。,主 要 内 容,一、CRRT 简介二、CRRT治疗时影响抗菌药物疗效的因素三、CRRT治疗时抗菌药物剂量调整,CRRT时抗菌药物剂量调整,根据患者特征（年龄、体重、原发病、肝肾功能）、药物PK/PD特征、以及CRRT（滤过膜材料、表面积、模式、超滤速度、透析速度等）调整剂量进行药物浓度监测，进一步调整剂量。,案例分析,患者男，89岁，因“胆囊引流术后1月，腹痛、寒战、发热一天入院”。2月22日因“急性肾功能、心功能不全”转入ICU。入院后抗感染治疗方案 比阿培南0.6g q12h（2.22 13:00)4天后改为0.3g q8h， 三天后改为头孢哌酮舒巴坦3g q12h 替考拉宁400mg q12h 前三剂，之后400mg q48h 3.3加用卡泊芬净50mg qd2.23 23:00 第一次床旁血液滤过治疗血流速150ml/min、后稀释量500ml/h、超滤量500ml/h辅助检查:2.23 白蛋白29.5g/L、肌酐653.8umol/L、尿素氮30.1mmol/L肌酐清除率CCr(ml/min)=（140-年龄）*理想体重（kg）/0.818*血肌酐（umol/L）=6.68ml/min,血液滤过器 型号HF1200，膜材料为无甘油聚砜膜。膜孔大小 65,000道尔顿,上述信息来源：说明书、热病40版等。比阿培南0.