病理造血系统疾病

淋巴造血系统疾病,概 述,造血系统,造血器官,胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结,出生后主要为骨髓，疾病时髓外造血,血液,造血系统疾病,量的改变,减少,贫血，白细胞减少症,增加,淋巴结反应性增生,白细胞增多症,血小板增多症,质的改变,恶性淋巴瘤, 白血病,组织细胞和树突状网状细胞肿瘤,血小板减少症,第一节淋巴结的良性增生,一、淋巴结反应性增生二、淋巴结的特殊感染（一）淋巴结结核（二）淋巴结真菌感染 曲菌感染 化脓性炎 新型隐球菌 肉芽肿性炎（三）组织细胞坏死性淋巴结炎 菊池（Kikuchi),淋巴结反应性增生 Reactive Lymphadenitis,其原因很多，包括细菌、病毒、毒物、代谢的毒性产物、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。淋巴结肿大的程度不等。,二. 恶性淋巴瘤的基本概念,恶性淋巴瘤：原发于 (malignant lymphoma),淋巴结内,淋巴结外,2.某一阶段淋巴细胞的单克隆增生T细胞和B 细胞的分化被阻断.,3 .免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤即淋巴细胞及其前体的肿瘤,常有免疫功能异常,如血清Ig升高,4. 肿瘤细胞的起源,绝大多数为B细胞,少数为T细胞,NK细胞 罕见,淋巴组织的恶性肿瘤,三. 恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系,存在重叠，并组成一个连续的系谱,初始局部为结节状 即,淋巴瘤,骨髓内异常淋巴细胞弥漫性增生，累及周围血,淋巴细胞性白血病,出现白血病像,髓样肿瘤,可发展为,淋巴瘤的恶性程度,惰性淋巴瘤(低度恶性),侵袭性淋巴瘤(中度恶性),高度侵袭性淋巴瘤(高度恶性),恶性淋巴瘤分两大类,霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,四.恶性淋巴瘤分类及恶性程度,BTNK/T,霍奇金淋巴瘤,原称霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD),霍奇金淋巴瘤基本特点,基本特点,1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐 由邻近的淋巴结向远处扩散.,2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.,3.瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨细胞 即Reed-Sternberg 细胞(R-S细胞).,4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化,病理变化,部位: 早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见 ,其次为纵隔和腹 膜后、主动脉旁淋巴结，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病 情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达 10cm以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软 变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死。,镜下观：,肿瘤成分,反应成分,肿瘤细胞,1.镜影细胞（mirror image cell）:瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，双核，核圆形或椭圆形，相对排列，彼此对称，染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的核仁，周围有空晕。2.单核R-S细胞（见图）,3.变异R-S细胞,腔隙型细胞（陷窝细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，核仁多个，较典型的R-S细胞小。,“爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状，染色质细，核仁大，多个，胞浆淡染。,多形性或未分化的R-S细胞：瘤细胞体积及核体积都较大，大小不规则，核内染色质粗，有明显大核仁。核分裂相多见。,炎性细胞,淋巴细胞，浆细胞嗜中性白细胞嗜酸性白细胞组织细胞，上皮样细胞,随病情变化逐渐减少,纤维间质,纤维组织,嗜酸性无定型物质,随病情的变化逐渐增多,反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。,非肿瘤成分,霍奇金淋巴瘤的组成成分,肿瘤细胞成分-霍奇金细胞。 反应成分-小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。,霍奇金淋巴瘤的组成成分,嗜酸性白细胞,淋巴细胞,肿瘤细胞,镜 影 细 胞,诊断性 R- S 细胞，细胞大，圆或卵圆形，胞界清楚。胞浆丰富，淡伊红或嗜双色性，核圆形，卵圆形或不规则形，双核，呈镜影样对称排列（镜影细胞），核膜较厚，核仁大，圆形，红染。,镜 影 细 胞,单核RS细胞及干尸细胞,单核R-S细胞,干尸细胞,单个核双核仁,淋巴细胞,腔 隙 细 胞,爆 米 花 细 胞,多 倍 体 型 R- S 细 胞。胞浆 嗜 碱 性，核 呈 分 叶 状。,WHO分类 结节硬化型 淋巴细胞为主型 混合细胞型 淋巴细胞消减型,经典型结节硬化型 以陷窝细胞为主，有少量典型R-S细胞淋巴细胞为主型 爆米花细胞为主，少见典型R-S细胞混合细胞型 有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S 细胞淋巴细胞消减型 有少量R-S细胞和变异的多性型R-S细胞,1. 结节硬化型,（1）特殊的R-S细胞：陷窝细胞（2）淋巴结为宽大的胶原束分割成境界清楚 ，背景有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞，典型R-S细胞少见 免疫组化：CD15（+） CD30 （+） 临床 中青年女性多见， 部位：颈下部、锁骨上、纵隔淋巴结 预后 好,结节硬化型,嗜酸性无定性物质,腔隙细胞,嗜中性白细胞,2. 混合细胞型,50岁以上男性多见数量相当多的典型的R-S细胞分布于淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞和浆细胞之间。,3.淋巴细胞消减型: 淋巴细胞的数量减少,而 R-S 细胞或其变异型的多形性R-S细胞相对较多。,弥漫纤维化型 纤维组织增生，细胞成分明显减少，常有坏死，有少数诊断性R-S细胞，可有大量怪异的瘤细胞。,网状细胞型 细胞丰富，由多数多形性R-S细胞和少量诊断性R-S细胞组成。,淋巴细胞消减型,多形性未分化细胞,不规则非双折光性网状纤维,淋巴细胞减少，有双核、多核 R - S 细胞，后者体积大，形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。,典型R-S 细胞,肿瘤呈结节性分布结节内大量反应性小淋巴细胞和不等量的上皮样细胞（组织细胞）常见“爆米花”细胞，典型的R-S细胞少见免疫组化；CD20（+） lgH基因重排和突变 可能是滤泡B细胞起源临床：颈部或腋下淋巴结肿大，预后好,4.淋巴细胞为主型,淋巴细胞为主型,淋巴细胞,爆米花细胞,单核 R-S细胞,上皮样细胞,I期： 病变局限于一组淋巴结 IE ：病变局限于一个结外器官或部位II期：病变局限于膈肌同侧的两组或两组以上的淋巴结 IIE ：上述病变直接蔓延至一个结外器官III期：累及膈肌两侧的淋巴结 IIIE: 上述病变累及一个器官或部位 IIIS ：上述病变累及脾脏 IIISE: IIIE +IIISIV期：弥漫或播散性累及一个或多个结外器官,霍奇金淋巴瘤分期,病原和发病学 R-S细胞来源难确定 淋巴细胞为主型中的R-S细胞表达B细胞标记 而其他型的R-S细胞表达CD15 CD30现认为大多数霍奇金淋巴瘤是B细胞来源的，少数是T细胞源性 EBV感染与霍奇金淋巴瘤发病有关,临床过程 无痛性淋巴结肿大 期：无全身症状 预后较好 期：发热、体重下降、瘙痒、贫血 预后不良 诊断：淋巴结活检 治疗：大剂量放疗和化疗,非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkin lymphoma NHL,一、前B和前T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 儿童、青少年，占儿童白血病的80%前B细胞淋巴母细胞肿瘤累及骨髓和外周血前T细胞淋巴母细胞肿瘤累及胸腺和纵隔临床: 急性淋巴母细胞白血病（ALL）病理变化： 淋巴母细胞染色质稍粗或片块状，1-2个核仁,免疫表型：TdT（+） AML(-) B: CD19（+） T: CD2（+）临床表现：贫血、感染、出血、骨痛、肝 脾 淋巴结肿大实验室检查： WBC 100000/ul 50%10000/ul 血小板100000/ul 血、骨髓：淋巴母细胞（60%-100%）预后：2-10岁前B预后最好,二.小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病病理变化： 淋巴结结构消失 瘤细胞片状排列，小圆形、大小一致， 核圆、浓染、胞质少 散在灶状大细胞（原淋巴细胞） 常侵犯骨髓、肝、脾免疫表型：B细胞标记 CD19 CD20 CD23 CD5 表面免疫球蛋白轻链或 临床表现：疲劳、体重 、厌食、感染， 血球蛋白 WBC轻微增加或达到200000/ul 淋巴结 肝 脾肿大 预后：中位生存时间4-6年 可转化为弥漫大B,白 血 病 (leukemia),白血病是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。,向髓细胞方向分化,粒细胞、红细胞增生,巨核、单核细胞增生,髓样肿瘤,向淋巴细胞分化大量淋巴细胞增生形成淋巴样肿瘤,骨髓多能干细胞,白血病基本病变,基本病变,周围血象白细胞总数增高，出现幼稚细胞，血小板 减少。,骨髓 原始细胞异常增生，正常造血组织受到抑制。,淋巴结 肿大，幼稚的肿瘤细胞弥漫增生，取代正常细胞,脾脏 肿大，瘤细胞弥漫浸润，压迫白髓。,肝脏肿大，瘤细胞在肝窦沿小叶内弥漫，或在汇管区浸润,全身症状,急性 发热，乏力，进行性贫血、出血。慢性一般无自觉症状，或出现疲乏、体重下降， 厌食，心悸，头晕等,白血病分类,FAB分类原则-是根据异常白血病细胞的来源和分化 程度，并结合病情的轻重缓急。,急性,急性淋巴母细胞白血病 (acute lymphoblasric leukemia, ALL),急性粒细胞（髓细胞）白血病 (acute myelogenous leukemia ,AML), 包括单核、巨核、原红细胞。,慢性,慢性淋巴细胞白血病( chronic lymphocytic leukemia ,CLL),慢性粒细胞/髓细胞白血病 (chronic myelogenous ,CML),两种急性白血病的鉴别要点,急性淋巴母细胞性 急性粒细胞性年 龄 以儿童、青少年居多 以成人为多见分 型 L 13 型 M 07型 病变细胞 不成熟的前体B 原始粒细胞 或前体T细胞周围血象 WBC ,达20-50109/L 同左, 50% 达 10109/L 有异常淋巴母细胞 可高达100109/L 原始粒细胞30%,鉴别要点续页,急性淋巴母细胞性 急性粒(髓)细胞性淋 巴 结 多有侵犯 少见侵犯脾 脏 中度肿大, 有弥漫性 轻度肿大,有弥漫性 淋巴母细胞浸润 原始粒细胞浸润肝 脏 肿瘤细胞浸润于汇管区 瘤细胞沿肝窦在 及其周围肝窦 小叶内弥漫浸润其 它 可有纵隔肿块,压迫 急性单核细胞性 上腔静脉和呼吸道 可侵犯皮肤,牙龈 绿色瘤,两种慢性白血病的鉴别要点,慢性淋巴细胞性(CLL) 慢性粒细胞性(CML)年 龄 50岁以上 30-40岁来 源 B 淋巴细胞 原始细胞-分叶核粒细胞外周血 白细胞总数 白细胞总数 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴细胞为主 以较成熟的中幼和 杆状粒细胞为主骨 髓 小淋巴细胞弥漫增生 粒细胞系增生，红细胞 正常造血组织减少 和巨核细胞系并不消失淋巴结 肿大明显 肿大不明显,鉴别要点续页,慢性淋巴细胞性 慢性粒细胞性脾 脏 肿大达2500g，肿瘤 显著肿大，达40005000g 细胞主要侵犯白髓 肿瘤细胞主要侵犯红髓肝 脏 主要浸润汇管区 主要侵犯肝窦免 疫 CD19,CD20,CD5表达遗传标记 12号染色体3体， 可见Ph1 染色体，由 13q,11q 缺失 t (9;22)形成,慢性粒细胞性白血病血像,大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞,类白血病反应,常见原因,严重感染、,某些恶性肿瘤、药物中毒,造血组织受刺激而产生异常反应,大量出血和溶血,类白血病反应是