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急性心肌梗死合并心律失常护理查房 2018年9月 课程目标 1 掌握病例导入中涉及的相关知识 心肌梗死的定义 临床表现 心脏血液供应 心电图定位诊断 2 掌握药物相关知识 多巴胺 胺碘酮作用机制及注意事项 3 掌握患者发生室颤的急救措施 4 了解冠状动脉介入的相关知识 5 了解ICD的相关知识 6 对于病情进展 情景模拟中的情况发生时 能及时正确作出判断和处理 冯乾章 男 65岁 既往有高血压 脑梗死病史 本次因突发持续性胸闷5小时余于2018年8月16日入院 查心肌酶谱CK 552U L CK MB60U L 肌钙蛋白I1 72ng ml 行心电图检查诊断为 心肌梗死 收入院 并行急诊PCI 给予前降支病变处多次球囊扩张 家属拒绝行支架植入 术后返回病房 次日行床旁超声心动图检查示 节段性室壁运动异常左心大左心功能减低二尖瓣反流 轻度 主动脉瓣反流 轻度 左心收缩功能 射血分数44 入院后诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死窦性心动过速高血压3级陈旧性脑梗死 病例导入 入院后给予CCU护理常规 通知病重 绝对卧床休息 重症监护 氧气吸入 半流质饮食 并给予抗血小板聚集 抗凝 扩冠 调脂 改善循环 抑酸 保护胃粘膜 营养心肌 镇静 通便等治疗 治疗期间患者出现室速 室颤等病情变化 经电复律后转复 并给予多巴胺 胺碘酮等药物治疗 8月29日行择期冠脉造影 支架植入术 于前降支放入两枚支架 术后恢复好 转出CCU病房 病例导入 第一部分 知识回顾 点击添加文字内容内容简要详尽 言简意赅叙述内容概要 点击添加文字内容内容简要详尽 点击添加文字内容内容简要详尽 言简意赅叙述内容概要 点击添加文字内容内容简要详尽 点击添加文字内容内容简要详尽 言简意赅叙述内容概要 点击添加文字内容内容简要详尽 一 血清心肌酶 心肌肌钙蛋白 特异性指标 肌红蛋白 出现最早 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 二 心电图定位诊断 心电图定位诊断 三 冠状动脉介入相关知识冠状动脉造影术 将特殊的心导管经股动脉或桡动脉穿刺后插至左右冠状动脉处 注入造影剂 使冠状动脉及其主要分支清楚显影 从而观察血管情况 判断病变的轻重程度及其确切的部位和范围 具有直接确诊的价值 经皮冠状动脉介入治疗 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔 从而改善心肌的血流灌注的一组治疗技术 包括经皮冠状动脉腔内成形术 冠状动脉支架植入术 冠状动脉内旋切术等 常用的外周血管穿刺途径 桡动脉穿刺途径股动脉穿刺途径 冠心病介入治疗的过程 第一步 用导管作为向血管内注入造影剂的通道 第二步 用球囊导管使冠状动脉腔扩大 使血流改善 第三步 通过球囊导管置入血管内充盈球囊使支架扩张 直至其撑开血管壁 第四步 球囊减压并撤出导管 支架将永远留在病变血管处 以保证血管通畅 增加了心肌供血 四 节段性室壁运动异常 节段性室壁运动异常是指冠状动脉狭窄或堵塞使相应供血区的心肌动度减弱或不协调 心脏彩超示节段性室壁运动异常 可见于局部心肌缺血缺氧 心肌梗塞 室壁瘤等可能 五 射血分数 射血分数 每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比 心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉 正常成人静息状态下 心室舒张期的容积 左心室约为145ml 右心室约为137ml 搏出量为60 80ml 即射血完毕时心室尚有一定量的余血 把搏出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数 射血分数与心肌的收缩能力有关 心肌收缩能力越强 则每搏输出量越多 射血分数也越大 正常情况下左室射血分数为 50 右心室射血分数为 40 若小于此值常考虑为心功能不全 六 血液供应 血液供应 心脏的血液循环 心脏的血液供应来自左右冠脉 灌流主要在心脏的舒张期 左冠脉主干很短 即分为前降支及回旋支前降支及其分支主要分布于左室前壁 前乳头肌 心尖 室间隔前2 3 右室前壁一小部分 回旋支及其分支主要分布于左房 左室侧壁 左室前壁一小部分 左室后壁的一部分或大部分及窦房结 约40 的人 右冠状动脉一般分布于右房 右室前壁大部分 右室侧壁和后壁的全部 左室后壁的一部分及室间隔的后1 3 包括房室结 约93 的人 和窦房结 约60 的人 概念 CI又称缺血性脑卒中包括脑血栓形成 脑栓塞 是指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 并伴有相应部位的临床症状和体征 如偏瘫 失语等神经功能缺失的症候 七 脑梗死 CI 定义 指在严重快速心律失常时 用外加的高能量脉冲电流通过心脏 是全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极 造成心脏短暂的电活动停止 然后由最高自律性的起搏点重新主导心脏节律的治疗过程 适应症 1 非同步电复律 室颤 室颤时电复律称电除颤 室扑 无脉性室速2 同步电复律 房颤 房扑 室性心动过速 室上速 CompanyLogo 八 电复律定义 适应症及除颤部位 19 Sternum RA 放置于胸骨右侧的锁骨下APEX LL 放置于左侧第五肋间的腋窝中线上这种方式可对心脏产生最大电流 除颤部位 1 标准位置 心尖部左腋中线第五肋间 心底部右锁骨下胸骨右缘2 前后位 前位胸骨左缘五六肋间 后位肩胛下区 点击添加文字内容内容简要详尽 言简意赅叙述内容概要 点击添加文字内容内容简要详尽 点击添加文字内容内容简要详尽 言简意赅叙述内容概要 点击添加文字内容内容简要详尽 点击添加文字内容内容简要详尽 言简意赅叙述内容概要 点击添加文字内容内容简要详尽 急性心肌梗死基本知识 定义 心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 发病机制在冠状动脉粥样硬化的基础上 不稳定斑块破裂诱发血栓 使血管腔完全闭塞 而侧支循环尚未建立 导致心肌严重而持久的急性缺血达20 30分钟以上 即发生心肌梗塞 外膜 临床表现 1 先兆 多数病人发病前数天有乏力 胸部不适 活动时心急 烦躁 心绞痛等前驱症状 2 疼痛 是最先出现的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相同 休息或含用硝酸甘油多不缓解 多有大汗 烦躁不安 恐惧及濒死感 临床表现 3 心律失常 以室性心律失常最常见 室性期前收缩最普遍 室扑 室颤最致命 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重 是早期死亡的主要原因 下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓 房室传导阻滞 临床表现 4 全身症状 发热 心动过速 血沉增快5 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛6 低血压和心源性休克 皮肤湿冷 脉细而快 尿量减少 面色苍白 血压下降7 心力衰竭 主要是急性左心衰 呼吸困难 发绀 咳嗽 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂2 心脏破裂3 栓塞4 心室壁瘤5 心肌梗死后综合征 第二部分 患者现存的护理问题及护理措施 该患者行急诊冠脉造影术后安返病房 患者现存的护理问题及护理措施有哪些 护理诊断 1 疼痛 胸痛与心肌缺血 缺氧有关2 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3 知识缺乏与文化程度低 缺乏急性心肌梗死的相关知识有关4 焦虑与疾病知识缺乏及缺乏家庭支持有关5 有便秘的危险与卧床 活动少 不习惯床上排便有关6 潜在并发症出血 栓塞 心律失常 猝死 心力衰竭 护理措施 一般护理休息 发病1 3天内应绝对卧床休息 可以减少心肌耗氧量 减轻心肌负荷 防止病情加重 进食 排便 洗漱 翻身等活动由护士协助完成限制探视 尽量减少与病人谈话时间给予氧气吸入 以增加心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 饮食 饮水护理 合理饮食给予低钠 低脂 低胆固醇 无刺激 易消化的食物 提倡少量多餐 避免进食过快 过饱 使膈肌抬高加重心脏负担 食物亦不宜过冷过热 以防引起心律失常 急性期根据病情给予流质 半流质饮食或软食 冠脉造影术后适当饮水 少量多次 避免饮水过多 过快引起胃肠道不适或加重心脏负担 为使造影剂尽快排出 术后3h尿量达800ml为标准 用药护理 1 遵医嘱用药 观察药物疗效及不良反应 如阿司匹林 氯吡格雷 替罗非班 低分子肝素钙观察有无出血 瑞舒伐他汀有无肝功能异常等 2 使用硝酸酯类药物 注意随时监测患者血压变化情况 必要时遵医嘱应用止痛药物 穿刺部位的观察 1 桡动脉止血器加压包扎 每隔1小时放气1ml 6 8小时后可以撤除止血器2 密切观察穿刺部位有无出血 血肿3 密切观察术侧肢体的皮肤温度 颜色 感觉的改变 桡动脉搏动情况 是否剧烈疼痛 观察术肢上臂是否肿胀4 术后1 2小时内最好抬高患肢 以缓解患者的肿胀5 撤除止血器后 伤口3天保持干燥 术肢3天不要测血压 7天不要提重的东西 排便的护理 保持大便通畅 向病人解释便秘的原因 不良后果及预防措施 指导病人多吃富含纤维素的蔬菜和水果 遵医嘱应用缓泻剂 解释床上排便对控制病情的重要意义 指导病人在床上使用便盆 症状护理 胸闷 遵医嘱应用药物 缓解症状 保持病室环境安静 稳定病人情绪 以减少心肌耗氧 持续吸氧 以增加心肌氧的供给心律失常 持续监测心电情况 出现异常情况及时通知医生并随时作好急救准备 观察患者桡动脉穿刺处有无渗血 肿胀 如有出血或肿胀 立即通知医生给予处理 观察患者尿量情况 如患者3h内排尿较少或未排尿 应及时报告医生 心理护理 做好病人及家属的安慰工作 关心体贴病人 消除病人紧张 焦虑或烦躁等不良情绪 鼓励病人战胜疾病的信心 向病人及家属解释疾病过程与治疗配合 告知病人不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量而不利于病情的控制 指导病人放松技术 分散注意力 必要时遵医嘱应用镇静剂 减轻病人的焦虑不安并获得适当休息 第三部分 病情进展 病情进展 一 患者于8月17日19 57心电监护示 心率 心律异常 立即至患者床旁 询问患者 患者述感乏力 无胸闷胸痛等不适 测血压 90 60mmhg 行心电图检查如下图 分析心电图 作为当班护士 突发类状况 此时的观察重点是什么 该心电图多形性室性心动过速 1 患者突发持续性室速 首先分析该心电图特点 并密切观察有无发生恶性心律失常 2 注意观察病人的血压 因室性心动过速影响心脏供血 导致血压下降 并观察患者有无休克的表现 3 注意观察患者神志 出现神志改变立即配合积极抢救 4 患者既往有脑梗病史 此时应注意观察有无因血压下降而再发脑梗的可能 病情进展 二 患者发生室速后给予胺碘酮泵入控制心室率治疗 胺碘酮的作用机制 用法及不良反应有哪些 作为当班护士 怎样预防胺碘酮外渗 作用机制 属于延长动作电位时程药 为广谱抗心律失常的药物 抑制电压依赖K通道 同时阻滞CaNa及Cl通道 阻断 肾上腺受体 用法 静脉推注 胺碘酮150mg 5 葡萄糖17ml静脉推注静脉泵入 静推完毕未转复 改为静脉泵入 胺碘酮300mg 5 葡萄糖44ml 前6小时以1mg min速度泵入 之后改为0 5mg min泵入 应用24h后停用 不良反应 可见窦缓 房室传导阻滞 低血压 QT间期延长 长时间应用有胃肠道反应 肝功能异常 药液外渗性损伤 部分患者出现甲状腺功能亢进和减退 少数患者出现肺间质纤维化 少见但为最严重的反应 胺碘酮预防外渗的方法 1 血管选择 一般选用上肢静脉 因为上肢静脉管径粗 走行直 回流通畅 弹性好易固定又便于观察 下肢静脉一般不作为注射胺碘酮的静脉通道 下肢静脉有瓣膜 静脉压较上肢高 血流缓慢 药液在下肢静脉停留时间比上肢长 持续使用24h以上时易形成静脉炎 2 穿刺成功前应用空液体 穿刺成功后后再配入胺碘酮溶液 3 在穿刺过程中要保证针尖斜面完全刺入血管内 回血通畅 严禁反复穿刺 要避免针头与血管形成不适宜的角度 导致针面紧贴血管壁 机械摩擦刺激引起血管痉挛 充血 水肿 造成药物渗出 4 在输液结束后先静推生理盐水20ml再拔针 以减少药物在局部滞留时间 拔针时要完全关闭输液器开关 拔出针头后不要只按压皮肤穿刺点 而一定要按压到血管穿刺点以免药液沿血管壁针道外渗到皮下 5 胺碘酮注射液只能单药注射 而需要注射胺碘酮的患者往往需要两路以上液体 因此在持续注射胺碘酮过程中 每4 6小时与另一条静脉通路更换1次 可以避免长时间使用同一条通路 从而减少了静脉炎的发生几率6 强化护理责任 加强护患沟通 护理人员充分认识到胺碘酮注射液的特殊性 应将传统的静脉输液方式改为专业化血管评估的程序化输液 严格床旁交接班制度 及时巡视病房 重视患者主诉 严密观察注射部位周围皮肤情况 7 向患者和陪护详细介绍胺碘酮注射液的作用与不良反应 注意事项等 以取得患者的主动配合 增强患者的自我防护意识 减少肢体活动以防止药液外渗 病情进展 三 患者应用胺碘酮后血压下降 最低达70 50mmhg 遵医嘱给予多巴胺泵入 患者体重80kg 作为当班护士接到医嘱时应如何配制多巴胺 多巴胺的作用机制及不良反应有哪些 多巴胺的配制 体重乘3等于多巴胺的量 毫克 稀释成50毫升 以多少ml h速度泵入就是以多少ug kg min的速度泵入 病人体重80公斤 多巴胺240mg 24ml 26ml生理盐水 配制成50ml 每小时以2ml的速度泵入 就是以2ug kg min的剂量泵入 作用机制 激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾 肠系膜 冠状动脉 脑动脉的多巴胺受体其效应为剂量依赖性 1 小剂量时 2 g min 主要作用于多巴胺受体 使肾及肠系膜血管扩张 肾血流量及肾小球滤过率增加 尿量及钠排泄量增加 2 小到中等剂量 每分钟按体重2 10 g min 能直接激动 1受体使心肌收缩力及心搏量增加 最终使心排血量增加 收缩压升高 脉压可能增大 3 大剂量时 每分钟按体重大于10 g min 激动 受体 导致周围血管阻力增加 肾血管收缩 肾血流量及尿量反而减少 由于心排血量及周围血管阻力增加 致使收缩压及舒张压均增高 不良反应 常见的有胸痛 心悸 心律失常 全身软弱无力感 恶心 呕吐 外周血管长时期收缩 可能导致局部坏死或坏疽 过量时可出现血压升高 尿量减少 病情进展 四 患者于当晚20 26 突然出现意识丧失 呼吸微弱 心音听不到 心电监护示如下图 分析该心电图 如何进行抢救 患者发生室颤的急救处理 1 若在患者身边 立即呼叫患者 判断颈动脉搏动 无反应立即给予持续胸外心脏按压 同时呼叫其他值班人员配合医师抢救 2 若除颤仪位于患者床旁 确定室颤后立即给予电除颤 CCU护士在医生未到达之前 可给予电除颤 以提高抢救成功率 3 一次电击无效应继续胸外按压和人工通气 5个周期的CRP后再次分析心律 必要时再次除颤 4 药物治疗 遵医嘱给予抢救药物 并注意观察药物的效果及不良反应 5 心肺复苏后的处理原则和措施 维持有效的循环和呼吸功能 特别是脑灌注 预防再次心脏骤停 维持水 电解质和酸碱平衡 防治脑缺氧和脑水肿 急性肾衰竭和继发感染等 6 同时做好心理护理 减轻病人恐惧 更好地配合治疗 病情进展 五 患者除颤成功后 遵医嘱继续应用胺碘酮 多巴胺 并加用极化液治疗 分析 1 患者出现室速 室颤的原因可能有哪些 2 应用极化液的目的 患者出现室速 室颤的原因 1 患者心肌梗死后并发心律失常2 低钾血症 低钾可使心肌应激性减低 出现各种心律失常和传导阻滞3 心梗进展 病情加重 极化液 极化液多为葡萄糖 氯化钾 中性胰岛素 极化液为机体补充钾 钾浓度增高 可使心肌细胞膜电位更稳定 缺血损伤的心肌纤维中的钾外逸 且能量不足 而极化液在提供糖 氯化钾的同时供给胰岛素 可使细胞外钾转回心肌细胞内 改善缺血心肌的代谢 胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成 所以极化液能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态 对保护缺血损伤的心肌 改善窦房和房室传导 防止心律失常均有一定作用 病情进展 六 患者胺碘酮应用24小时后停用 持续应用多巴胺升压治疗 于8月21日6 10心电监护如下图 患者出现房颤的原因是什么 1 患者发生房颤的原因 该患者回旋支近端管壁不规则 中远段可见90 节段性狭窄 右冠近段30 40 节段性狭窄 因窦房结40 供血来自回旋支 60 来自右冠 影响窦房结功能 或由窦房结支本身病变引起 2 心肌梗死后 心肌细胞水肿 影响心脏传导系统 且会引起心房肌收缩不协调 导致房颤的发生 3 心衰导致心房内压力增高 影响心脏传导系统 病情进展 七 患者持续泵入多巴胺 血压维持在90 60mmg左右 于8月29日行择期冠脉造影 支架植入术 术中于前降支植入两枚支架 安返病房 血压110 80mmhg 即停用多巴胺泵入 分析患者持续血压低的原因及术后血压恢复的机理是什么 心肌梗死之后患者持续血压低的原因为 心肌坏死后心脏收缩力减弱 心排血量减少导致血压降低 患者行冠脉造影 支架植入术后 于前降支植入两枚支架 使心肌供血增加 收缩力增强 心排血量增加 血压上升 病情进展 八 患者病情稳定 心率在80次 分左右 律齐 血压在110 80mmhg左右 由床上活动改为下床活动 于8月31号转入普通病房 转入病房时 患者扶靠墙面 述感双下肢无力 护士将轮椅推至患者身旁 患者拒绝使用轮椅 既往无跌倒史 对于该患者跌倒坠床如何进行评分 此时应该如何对患者做好宣教 该患者跌倒评分为90分 防跌倒坠床宣教 首先告知患者跌倒坠床的严重性 可以以实际案例来讲解其危险性 引起患者及家属足够重视后再给予宣教 1 教会患者如何使用床头灯 呼叫器 床档 固定好床刹 将日常物品放于患者易取处 患者穿舒适的防滑鞋 裤子不能过长 以防踩到而导致跌倒 2 床旁及通道不能放置过多物品 防止绊倒 患者下床活动时专人陪护 或及时按呼叫器 教会患者渐进坐起 渐进下床 上下轮椅的方法 夜间下床活动时应及时打开灯光 保持光线明亮 指导患者走廊活动时使用安全扶手 入厕时起身时抓紧厕所安全扶手 保持病区地面清洁干燥 地面湿滑时勿下床活动 告知卫生间防滑措施 3 针对有跌倒坠床风险的患者 医生下达 留陪人 医嘱 要求家属24h陪护 无家属陪伴者 签署 拒绝24h陪护 协议书 并交代陪护的重要性 第四部分 情景模拟 情景模拟 一 入院第二天 患者情绪激动后出现严重喘憋 伴大汗 心电监护示窦性心律 110次 min 血压140 90mmhg 端坐呼吸 喘憋貌 口唇紫绀 双肺布满湿啰音 作为当班护理人员 考虑患者出现了什么情况 如何处理 患者出现急性左心衰 处理 1 体位 立即端坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 减轻心脏负荷 2 吸氧 给予高流量6 8L min鼻导管吸氧 酒精湿化给氧 湿化瓶中加入20 30 的酒精湿化 使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂 以利于改善肺泡通气 3 镇静 吗啡皮下或静脉注射 可使患者镇静减少躁动 同时扩张小血管而减轻心脏负荷 4 用药 利尿 扩血管 强心 平喘 5 观察 生命体征 神志 尿量 痰色 6 心理护理 严格交接班 情景模拟 二 心电监护示 频发室早 医生下达医嘱 给予补钾治疗 作为N0级护士 接医嘱给予患者10 葡萄糖500ml 中性胰岛素10u 10 氯化钾20ml 如何处理 患者如为糖尿病患者 询问 我是糖尿病患者 为什么给我输葡萄糖 首先通知带教老师 判断医嘱的正确性 经外周静脉输液时 浓度不得高于0 3 10 葡萄糖500ml加入10 氯化钾20ml 浓度过大 应及时向开具医嘱的医师指出 医嘱更该正确后 两人核对无误 打印输液贴 氯化钾和胰岛素均属于高危药品 实习护士 进修护士 试用期护士 助理护士 有职业资格的新入院三个月以内的护士 有执业资格的新入院三个月以上 但不具备独立值班的能力的护士 不得独立进行该类药品的配制与使用 作为N0级护士不能独立进行该类药品的配制与使用 由带教老师监督下进行取药和配制使用 在使用前应询问患者尿量情况 糖尿病患者询问为何应用用葡萄糖做为溶媒 会不会影响血糖时回答 请您放心 葡萄糖中加入胰岛素 中和葡萄糖 不会引起血糖升高 因为您有心律失常 为了纠正心律失常 我们必须给你补充钾 钾可以稳定心脏的传导 但是怎样会使钾能更充分地利用呢 我们应用葡萄糖加胰岛素 可以促使钾进入心肌细胞内 来纠正心律失常 情景模拟 三 患者行冠脉造影术后返回病房 桡动脉穿刺处压力止血器止血 穿刺处无出血 术后一小时患者述左前臂疼痛明显 查体发现患者左前臂表面皮肤略红 温度稍高 肿胀 有严重压痛 触诊可感到张力增高 分析患者出现此症状的原因 如何做好预防及处理 患者为骨筋膜室综合征 经桡动脉穿刺者常发生于术侧前臂 为严重的并发症 较少发生 因穿刺时 致骨筋膜室内出血 血肿挤压其他组织 当压力增高到一定程度时 可导致桡动脉 尺动脉受压 进而引发手部肌肉缺血 坏死 如压迫桡神经 尺神经 会出现相应神经分布区感觉减退甚至消失 甚至出现爪形手 垂腕症 预防与处理 冠脉造影术后经桡动脉穿刺 给予压力止血器止血 术后返回病房后指导患者术侧上肢不能过度活动 注意观察穿刺部位有无出血及右上肢有无明显疼痛 并密切观察右上肢皮肤温度 颜色及张力 若出现皮下出血 皮温升高或张力过大应及时通知医生 勿自行指导患者抬高肢体 抬高患肢后 会降低肢体内动脉的血压 在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭 加重组织的缺血 在组织压高于动脉压的情况下 抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用 根据肿胀程度 早期可给予冰敷 如需手术切开减压治疗 协助医师做好术前准备 情景模拟 四 患者行急诊冠状动脉造影后 持续替罗非班泵入 泵入过程中患者患者出现牙龈出血 作为值班护士应该如何向医生汇报 汇报 9床冯乾章 为急性前壁心肌梗死患者 于8月16日入院 行急诊冠脉造影术后 给予替罗非班泵入抗凝治疗 并口服阿