心内病历讨论

病例讨论,患者，女性，32岁，已婚。主诉：胸闷心悸5月余，晕厥1月。现病史：患者5月前无明显诱因下出现胸闷心悸，严重时伴呼吸费力，无头晕头痛，无眼花黑朦，无耳鸣，无恶心呕吐，无胸骨后压痛，无端坐呼吸，无反酸嗳气，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，当时未予以重视及诊治。1月前患者突发晕厥，数秒后可自行醒来，伴头晕黑朦，有四肢发力，无大汗淋漓，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，无意识障碍，无视物旋转，现为求进一步诊治，门诊拟“晕厥待查”收住入院。既往史：患者过去体质良好。疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史。无传染病史。未曾接种预防疫苗。无食物及药物过敏史。无手术史。无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物史。与本病相关病史：无。查体：T37，P140次/分，R20次/分，BP99/57mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染；颈软，经静脉无怒张；心前区无抬举样搏动，心尖搏动位置在左锁骨中线第V肋间0.5cm，搏动范围直径为2cm，心脏各瓣膜区未触及震颤，心脏叩诊心界不大，心律140次/分，律不齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿罗音；腹平软，无压痛及反跳痛；双下肢无浮肿。,病史汇报,辅助检查,心超：心脏结构、功能未见明显异常；头颅+胸部CT：头颅CT平扫未见异常、右肺中叶纤维灶。心功能+肾功能+电解质：肌酸激酶313U/L，肌酸激酶同工酶质量测定1.27ng/ml，肌钙蛋白T0.004ng/ml，肌酐49umol/L，钾3.6mmol/l，钠139mmol/l。血常规：白细胞5.8109/L，中性粒细胞百分比58.6%，红细胞3.871012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数194109/L.凝血四项：凝血酶原时间13.9s，国际标准化比值1.08，D-二聚体0.73mg/L。甲功常规+肿标三项：游离T3：4.1pmol/l，游离T4：11.2pmol/l，促甲状腺素3.16IU/l，AFP1.6ng/l，CEA4.6ng/l，CA1990.6U/l。大生化：谷丙转氨酶11U/l，谷草转氨酶19U/l，葡萄糖4.9mmol/l，总胆固醇4.02mmol/l，低密度脂蛋白2.22mmol/l，CRP0.2mg/l。肾上腺薄层CT:左侧肾上腺增粗，请结合临床。肝右叶囊肿。腹部B超：肝胆脾胰肾输尿管未见异常回声。,各小组讨论,鉴别诊断,心源性晕厥：1.快速型或缓慢型心律失常：如病态窦房结综合征、严重II度II型房室传导阻滞、III度房室传导阻滞、室速、室颤、预激伴房颤等，予查Holter协诊，必要时予查心内电生理检查；2.心脏射血不足：如严重扩张性心肌病，肥厚性心肌病，严重瓣膜病变等。该患者查心超提示未见明显异常，目前暂不考虑。3.严重冠心病变引起的心绞痛或急性心肌梗塞。该患者目前可能性较小，必要时行冠脉造影排除。,脑源性晕厥：脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一过性广泛性脑供血不足，可出现相应的神经功能障碍症状。该患者无明显神经功能障碍症状，查头颅CT未见明显异常，目前暂不考虑。癫痫：发作时可有四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁、口角歪斜等表现，该患者目前不支持，必要时予查脑电图。单纯性晕厥：多见于年轻女性，往往有疼痛等诱因，发作时可有面色苍白、心悸、头晕等症状。该患者目前可能性较小。,甲亢：由于基础代谢与交感神经兴奋性增强，导致心率加快。往往有失眠，多汗，易怒等症状。患者查甲功未见明显异常，目前暂不考虑。嗜铬细胞瘤：引起肾上腺素分泌增多，心率加快。患者查肾上腺薄层CT左侧肾上腺增粗，但患者血压一直较低，目前暂不考虑。必要时测卧立位血压。心脏本身病变：1、高血压性心脏病：有长期高血压病史，A2增强，心超示室间隔增厚，左心室增大。该患者无高血压病史，查心超未见明显异常，不支持。2、快速性或缓慢型心率失常：如室速、预激综合症伴房颤、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等等。目前首先考虑，予查心电图、心内电生理检查进一步明确。,诊治经过,第一天,第一天,心电图提示房速或室上性心动过速。患者诉心悸不适，心电监护示：房速，心率最快212次/分，予行食道调搏，未恢复窦律，考虑室上性心动过速或房速，予可达龙150mg iv st抗心律失常。,第二天,患者诉心悸不适明显，心电监护提示心率120-160次/分，有行RFCA的指征。,第三天,予DSA室行心内电生理+射频消融术。EPS证实右房中位游离壁房性心动过速。,出院诊断： 心律失常（房性心动过速） 肝右叶囊肿 左侧肾上腺增粗,导管射频消融,RFCA是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺股静脉、股动脉、或锁骨下静脉，把电极导管插到心脏里，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放的高频电流，在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，使异常结构丧失功能，从而达到治疗心律失常的目的。操作过程无需全身麻醉。,适应症,预激综合征和并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速呈反复发作性；发作频繁、心室率不易控制的典型（或非典型）房扑；发作频繁，症状明显的心房颤动；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。,优点,创伤轻微-手术过程只需局部麻醉，病人术后48小时即可下床活动，第三天即可出院，1周内可恢复正常工作；成功率高-达80-95%，复发率约为