起搏适应症汉中蔡尚郎

植入器械适应证及器械选择,青岛大学附属医院蔡尚郎,2017/12/14,2,内容提要,常规起搏器适应证CRT适应证窦性心律房颤心衰和常规起搏适应证CRT后备ICD非常规ICD适应证,常规起搏适应证,以前是按照病因学，现在按照临床表现(ECG),起搏适应证概览,1. 持续性缓慢性心律失常起搏适应证,病态窦房结综合征起搏模式,2. 持续性缓慢性心律失常起搏适应证,获得性房室传导阻滞 起搏模式,新,3.间断性有记录的缓慢性心律失常起搏适应证,新: ISSUE III,新: ISSUE III,没有记录到的反射性晕厥和不明原因晕厥,新: 以前是IIa,间断性有记录的缓慢心律失常起搏适应证,起搏模式,新,4. 分支阻滞,新: B4,B4,电生理检查阴性的患者，50%ILR仍能记录到间断性或稳定的房室传导阻滞,European Heart Journal. 2011(32):1535-1541,5. 特殊适应证,TAVIHCM,新,5. 特殊适应证,孕妇的起搏治疗 I度房室传导阻滞的起搏,5. 特殊适应证,起搏用于治疗房颤-多个随机临床研究发现预防AF算法对于预防AF作用很小,新,6. 心脏器械植入患者MRI检查,7. 远程管理心律失常器械,内容提要,常规起搏器适应证CRT适应证窦性心律房颤心衰和常规起搏适应证CRT后备ICD非常规ICD适应证,窦性节律患者: CRT适应证,窦性节律，LVEF35%，最佳药物治疗基础上，NYHA II、 III级及不必卧床的IV级,LBBB,NO-LBBB,QRS 150ms,QRS 120ms-150ms,QRS 150ms,QRS 120ms-150ms,I类，证据等级A,I类，证据等级B,IIa类，证据等级B,IIb类，证据等级B,强调QRS宽度和LBBB,I类，证据等级A,I类，证据等级B,IIa类，证据等级B,永久房颤者: CRT适应证,永久性房颤，心衰、LVEF降低的，QRS120ms，NYHA III级或不必卧床的IV级，最佳药物治疗基础上,可以保证或接近100%双室起搏,不能保证100%起搏，行房室结消融,IIa类，证据等级B,永久性房颤，心室率无法控制，欲行房室结消融术患者（并非心衰患者）,EF降低,IIa类，证据等级B,强调房颤患者的起搏比例,AF房室结消融与CRT植入的推荐,起搏器升级或符合传统起搏适应证患者：CRT适应证,对于符合传统起搏适应证的心衰患者，预期心室起搏比例高，LVEF降低,I类，证据等级B,IIa类，证据等级B,已植入PM或ICD的心衰患者，LVEF35%，心室起搏比例高，足量的最佳药物治疗基础上，NYHA III级或不必卧床的IV级,CRT+ICD： 适应证,强调了ICD的后备支持,符合现行ICD植入适应证的患者，如果满足任何CRT植入适应证,推荐植入CRT-D,符合CRT适应证且预期生存期长于1年、稳定的心衰、NYHA II级、缺血性心脏病、无其他合并症,应当考虑植入CRT-D,IIa类，证据等级B,I类，证据等级A,CRT+ICD,中华心律失常学杂志2013年08月第17卷第4期Chin J Cardiac Arrhyth, August 2013, Vol.17 No.4,2013我国的心脏再同步治疗适应证建议,我国的心脏再同步治疗适应证建议,I类适应症,*N Engl J Med. 2002, 346:1845-1853.*Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT),我国的心脏再同步治疗适应证建议,IIa类适应证,新增,可植入有或无ICD功能的CRT,*Egoavil CA, et al. Heart Rhythm 2005;2(6):611-5.*Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)* N Engl J Med. 2001, 344:873-880* Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients With AtrioventricularBlock(BLOCK HF),我国的心脏再同步治疗适应证建议,IIb类适应症(证据级别：B*),可植入有或无ICD功能的CRT,*Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT)*N Engl J Med. 2001, 344:873-880,我国的心脏再同步治疗适应证建议,III类适应症NYHA I-II级、 非LBBB且QRS150ms的患者（证据级别：B)因合并症或其他原因导致的预期寿命不足一年的患者。（证据级别：C）,对于窦性节律的患者，无论LBBB与否，只要满足QRS120ms都是适应证，只是推荐等级各有不同；强调LBBB才是良好预后的最强预测因子窦性节律患者的QRS0.35的可能性极小，若患者近40天内无急性心梗，植入ICD有益缺少大型、随机试验数据：MADIT研究排除CABG 2个月内及PTCA 3个月内的患者；MADIT-II同样排除血运重建3个月内的患者。,血运重建90天内的患者,血运重建术后90天内的患者，此前符合心脏性猝死二级预防指征（室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏），且左室心功能异常者，推荐植入ICD血运重建术后90天内的患者，此前符合心脏性猝死二级预防指征（室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏），若此室性心律失常与心肌缺血/损伤无关，且左心室功能正常者，推荐植入ICD,血运重建90天内的患者,对于没有急性心梗或心肌瘢痕组织者，血运重建不会降低患者猝死发生率AVID研究：10%的ICD患者及12%的药物患者接受血运重建，生存率没有变化AVID注册研究：ICD可改善生存率，且其作用独立于血运重建存在,血运重建90天内的患者,血运重建术后90天内的患者，由于室性快速心律失常导致心脏骤停后复苏，若此心律失常与急性心肌缺血/损伤相关，患者接受了完全的冠状动脉血运重建且左心室功能正常，不推荐植入ICD血运重建术后90天内的患者，发生晕厥并怀疑（通过病史、记录到的非持续型室速或心内电生理检查）与室性快速心律失常相关，植入ICD有益,血运重建90天内的患者,血运重建术后90天内的患者，等待心脏移植会植入左室辅助装置时，若患者近40天内无急性心梗，植入ICD有益美国：310例等待心脏移植患者，ICD组及非ICD组的死亡率分别为22%及60.2%欧洲：854例等待心脏移植患者，ICD组及非ICD组的死亡率分别为11.8%及21.5% (P=.03),非常规的ICD适应证,适用人群非心梗导致的肌钙蛋白异常的患者心梗40天内的患者血运重建90天内的患者首次诊断为非缺血性心肌病9个月内的患者,首次诊断为非缺血性心肌病9个月内的患者,首次诊断为非缺血性心肌病(Non-ischemic cardiomyopathy, NICM) 3个月内的患者，不推荐植入ICD作为心脏性猝死一级预防首次诊断为NICM 3个月至9个月内的患者，若左心室功能恢复可能性小，植入ICD作为心脏性猝死一级预防有益意大利：245例首次诊断NICM，随访9个月，109例左室功能改善,首次诊断为非缺血性心肌病9个月内的患者,首次诊断为NICM 9个月内的患者，出现持续（或血流动力学显著改善）的室性快速心律失常，推荐植入ICD非缺血性心肌病发生VT的患者猝死风险高：54例植入ICD的非缺血性心肌病患者，随访32个月时，52%的患者接受ICD的正确治疗，其中75%为VF首次诊断为NICM 9个月内的患者，出现晕厥并怀疑（通过病史，记录到的NSVT， EP检查）与室性快速心律失