病理~肿瘤病例讨论

肿瘤病例讨论,Made By：2013级4班1组,患者，男，57岁。自述腘窝肿物复发1月余伴体重减轻10kg。2年在当地发现左腘窝肿物在当地行左腘窝切除术，当时诊断为“脂肪瘤”。多见于腘窝囊肿：腘窝深部滑囊肿大，滑膜囊向后膨出。患者症状一般为：膝关节无力软弱，关节后疼痛，影响正常活动。据后面的分析可以排除此情况。另外，可考虑腘窝肿瘤。手术名称。适应于良性肿瘤和个别表浅恶性肿瘤，腘窝部很难达到局部的广泛或根治性切除。脂肪瘤：好发于皮下脂肪层，外观常为分叶状，有被膜，质软，切面呈黄色。而脂肪肉瘤常发生于软组织深部、腹膜后等，较少从皮下脂肪层发生；多成分叶状或结节状，切面黄白色，可似脂肪瘤，部分有假包膜。说明此病例中脂肪瘤和脂肪肉瘤易造成误诊。,病例介绍,病例介绍,今年8月始出现左膝肿胀、疼痛，左下肢从远端开始逐渐肿胀，伴有咳嗽、腹胀腹痛，自腘窝肿物复发1月多以来，体重减轻10kg，遂来我院就诊。既往史：2年在当地发现左腘窝肿物，在当地行左腘窝切除术，当时诊断为“脂肪瘤”。个人史、家族史无特殊。脂肪瘤易手术摘除，一般不易复发。而此患者肿瘤复发，肿物生长膨胀，压迫周围神经，造成左膝肿胀、疼痛，左下肢出现水肿，伴随有肺部和腹部疾病，1个月体重减轻10kg，为癌症性恶病质。综合前面的结果可以考虑脂肪肉瘤。,入院后查血象，检查结果如下：红细胞计数2.481012（正常参考值4.06.01012），血红蛋白69.00g/L（正常参考值130.0175.0），白细胞计数2109（正常参考值410109），血小板80109（正常参考值125350109）。血象检查结果：红细胞计数、血红蛋白、白细胞计数、血小板都严重低于正常值，考虑为再生性障碍性贫血，骨髓造血出现问题。体格检查： T：39.6、R：37次/分、P：128次/分、 BP：75/55mmHg。患者面色苍白，营养不良。T、R、P、BP分别代表体温、呼吸频率、脉搏、血压，相应的成人正常值为3637、1620次/分、60100次/分、140/90mmHg。说明患者出现发热，呼吸障碍；因严重贫血导致循环血量不足，严重低血压，脉搏即心率因供血不足而加快。,病例介绍,病例介绍,临床考虑：脂肪肉瘤复发？给予对症治疗，待完善各项检查后进一步确定治疗方式。入院后，患者腹胀腹痛、咳嗽加剧，左下肢从远端开始逐渐出现肿胀，医院给予脱水等对症治疗。三天后，患者在下床活动时，突然呼吸急促，口吐白沫，全身抽搐，急送ICU，经抢救无效死亡。入院后患者病情进一步恶化，再根据病史及血象、体格检查结果，可初步诊断为脂肪肉瘤复发。患者左下肢出现肿胀，医院给予脱水治疗，类似于之前第一个病例讨论。死因后面再详细分析,影像学资料结合尸检：彩超结果显示：左腘静脉管腔内有条条索状固体质块。 左腘静脉出现血栓，图中已经发生血栓再通，箭头所指为残余血栓。产生血栓的机制如下：(1)肿瘤细胞释放组织因子、癌促凝物质和粘液等进入血液，启动凝血过程，使血液处于高凝状态；(2)由于凝血系统被病理性激活，血管壁功能受损、肿瘤细胞释放多种促凝物质以及肿瘤细胞直接侵犯血管壁等刺激因素造成炎症反应，引起血管内皮损伤；(3)肿瘤压迫附近的腘静脉，使其管腔狭窄甚至闭塞，血流缓慢。,2. X-ray结果显示：双侧肺见散在多个类圆形肿块影，直径12.0cm边缘稍欠清。,左图为该病例中死者的胸片。说明已经发生脂肪肉瘤肺转移，肺的组织结构和功能受损害，印证前面所说的咳嗽、呼吸急促等症状。,3. 腹部CT结果显示：左中腹部见一不规则软组织影块大小约 9.15.49.5cm，相邻肠管被推移，周围脂肪间隙欠清。盆腔左侧见一椭圆形软组织密度灶，大小约8.45.112.5cm，边清，密度均匀，相应椎间孔及骶孔扩大，下腰椎及骶椎见骨质破坏，右侧骨盆及腰大肌被推移。左肾实质内可见一类圆形低密度影，边界稍欠清，直径约1.0cm。,腹部CT 腹部肿物大观 腹部肿物镜下观,发生脂肪肉瘤的腹部转移。腹腔被肿瘤细胞入侵，镜下观异型性很高，出现病理性核分裂像。,盆腔左侧见一椭圆形软组织密度灶，大小约8.45.112.5cm，边清，密度均匀，相应椎间孔及骶孔扩大，下腰椎及骶椎见骨质破坏，右侧骨盆及腰大肌被推移。,盆腔发生与腹部相同的转移瘤。后面又侵犯腰椎、骶椎，产生骨转移瘤，使其骨质遭破坏，椎间孔和骶孔扩大，骨密度降低，部分腰椎椎体还出现后突。,左肾实质内可见一类圆形低密度影，边界稍欠清，直径约1.0cm。,左图为脂肪肉瘤肾转移病灶的镜下观，与右图正常的相比出现很大的异型性，图中央有许多脂母细胞，脂肪空泡将胞核挤向边缘。,尸检结果如下：1、左腘窝见一肿物，约1055cm，边界欠清，质软。肿物下方见一陈旧性手术瘢痕，长约20cm。肿物呈分叶结节状，具薄层纤维膜，部分粘液胶冻状，部分为黄白色，两者间有纤维组织分割。2、大体观：左腘静脉管腔内有条条索状灰白灰红固体质块存在。,边界欠清，质软，肿物呈分叶结节状，具薄层纤维膜，部分粘液胶冻状，部分为黄白色，两者间有纤维组织分割（肉瘤细胞间多有网状纤维），具体可参考课本进行比较区分。结合上述结果，诊断为腘窝黏液样脂肪肉瘤。,3.左下肢显著肿胀,比右侧下肢粗大，皮肤指压未见凹陷，镜下见血管扩张充血，软组织重度水肿。,腘静脉受肿瘤压迫阻塞 ，静脉血回流受阻，血管淤血， 最终血管通透性增加，漏出液进入周围组织引起水肿。,4.左腹股沟可触及肿大淋巴结数枚，左锁骨上淋巴结肿大。,肿瘤细胞入侵淋巴管，形成淋巴结的转移性脂肪肉瘤。肿瘤细胞先聚集于边缘窦，最终累及整个淋巴结，使其肿大，质地变硬。另外，淋巴结肿大的常见病因为感染、肿瘤、反应性增生、细胞增生代谢异常。,人体血管分布图,问题：1.该患者的主要疾病是什么？分别阐述其诊断依据？ 腘窝粘液样脂肪肉瘤（原发），肺转移瘤，肾转移瘤，腹腔转移性脂肪肉瘤，盆腔转移瘤，腰骶椎转移瘤，脑转移瘤，腘静脉混合血栓，肺栓塞，重度贫血（低血压）2.该患者是否存在血液循环障碍？该患者存在的血液循环障碍为？ 存在。左腘静脉血栓，左下肢水肿，肺栓塞。3.请分析该患者肺脏，肾脏，骨组织之间的关系？ 肿瘤细胞进入腘静脉的血液中，回流汇入下腔静脉，再经肺动脉入肺，形成肺转移癌；接着沿着主动脉向下，到达肾动脉分支引起肾转移癌，到达肠系膜上、下动脉，引起肠道转移性脂肪肉瘤，到达髂内动脉引起盆腔转移瘤，最后侵犯椎骨腰骶部。,4.该患者死因是什么？（患者在下床活动时，突然呼吸急促，口吐白沫，全身抽搐，急送ICU，抢救无效死亡。之前出现咳嗽加剧）死因：肺栓塞继发癫痫解释：（1）肺部肿瘤引起肺的组织结构和功能损伤，出现咳嗽症状；（2）腘静脉彩超图显示血栓已经发生再通，血栓栓子通过静脉血回流至肺部，引起肺栓塞，肺部缺血缺氧，肺功能进一步损伤。心肌缺血缺氧，造成急性右心衰，循环衰竭死亡；（主要因素）（3）脑肿瘤是引起癫痫发