蔡柏蔷-医院内获得性肺炎的经验性治疗.ppt

1 医院内获得性肺炎 的经验性治疗 作者 蔡伯蔷 来源 北京协和医院呼吸内科 制作时间 年 月 内容简介 医院内获得性肺炎诊断治疗 特点 比较全面新颖 2 定义 医院内获得性肺炎 Hospital acquiredPneumonia HAP 或 医院内肺炎 nosocomicalpneumonia NP 指病人入院时不存在 也不处于感染潜伏期 于入院48小时后在医院内发生的肺炎 故诊断HAP要排除在潜伏期的其它肺部感染性疾病 3 HAP病人死亡危险性 与下列因素有关 需氧革兰氏阴性菌感染 尤其是绿脓杆菌感染基础疾病的严重程度年迈不适当的抗菌药物治疗休克恶性肿瘤双侧肺部浸润性阴影大量抗生素的应用长期住院接受机械通气治疗 4 HAP的常见病原体常见病原体 金葡菌 20 绿脓杆菌 16 肠杆菌属 11 克雷白杆菌 7 白色念珠菌 5 和不动杆菌属 4 等 5 院内获得性肺炎病人分类 1 无特异性危险因素 轻中度肺炎 发病时间不论早晚 2 有特异性危险因素 轻中度HAP 3 严重HAP伴危险因素 或无危险因素 晚期发病 6 1 轻度 中度HAP 入院后 5天内起病的HAP 病原菌为流感杆菌 肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌 5天 EGNB的比例提高 肺炎链球菌和流感杆菌占31 革兰氏阴性杆菌占24 金葡菌10 绿脓杆菌 克雷白杆菌 大肠埃希氏菌 沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌 7 2 轻度 中度HAP伴有危险因素时 有危险因素存在 病原体发生变化 除核心病原菌外 还有厌氧菌存在 新近胸腹手术 气道异物均为厌氧菌感染的依据 此类病人的厌养菌培养阳性率达1 3 当有危险因素时 金葡菌感染的可能也增加 金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌 MSSA 在昏迷 胸外伤 流感 慢性肾炎和糖尿病等病人中多见 如住院过长 或用过大量抗生素 有耐甲氧西林金葡菌 MRSA 感染的可能性 或耐药绿脓杆菌和不动杆菌 糖皮质激素 肿瘤 肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染 8 3 重度HAP ICU易发生 特别是气管插管病人 1 无危险因素重度HAP如发生于早期且无危险因素时 为核心致病菌感染 见于急诊手术 急性严重疾病 心肌梗死 胸血管意外 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌 MSSA 随着时间推移 EGNB感染上升 入院 5天的重度HAP 病原体 为核心致病菌 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌 及MRSA 9 2 存在危险因素对存在危险因素的早期重度HAP患者 引起金葡菌感染的因素 年龄 25岁 近期创伤 糖皮质激素治疗和昏迷 易感染绿脓杆菌的因素有 用过糖皮质激素 营养不良 肺实质破坏性疾病 如支气管扩张 长期住院和机械通气等 菌血症性绿脓杆菌感染的HAP 机体免疫功能严重低下者 如肿瘤 化疗引起的白细胞下降者中常见 在通气机相关肺炎的感染中 多种细菌混合感染占40 已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌 10 重度HAP指标 入住ICU呼吸功能衰竭 需机械通气或需FiO2 35 以维持SaO2 90 影像学进展迅速 多叶肺炎或肺浸润性空洞严重低血压性脓毒血症和 或晚期脏器功能衰竭休克 收缩压4小时尿量 20ml 小时或4小时内尿量 80ml 除非另有原因 需要血透的急性肾功能衰竭 11 HAP的经验性抗生素治疗经验性治疗 依据疾病严重程度 危险因素 特殊病原体 HAP发生时间等来选择 12 1 原则 确诊HAP后根据严重程度 发病时间 危险因素等按表给予相应抗生素 抗菌作用机制与所选用的抗生素与剂量相关 优先选用杀菌抗生素而不选用抑菌抗生素 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 碳青酶烯类 单环 内酰胺类 和万古霉素为杀菌药物 并与时间相关 氨基糖苷类和喹诺酮类也为杀菌药物 但属于浓度依赖性药物 高浓度的情况下 能迅速杀灭病原体 13 杀菌性抗生素有抗生素后效应 PAE 抗菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌繁殖 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量 抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重要的一个因素 如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓度 血浆浓度 而氨基糖甙类就差些 一般不会单独使用氨基糖甙类药物 14 2 特异的治疗方案 15 表 1 轻 中度HAP 无特殊危险因素 发病时间不定或早期严重的HAP 16 如有危险因素 胃内容物吸入或气道阻塞 呼吸道内常分离出厌氧菌 应选用广谱抗生素 并应有抗厌氧菌活性 如 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 泰能 美洛培南等 或加用特异的抗厌氧菌药物 如林可霉素 金葡菌为核心致病菌中 见于昏迷 糖尿病 脑外伤 肾衰 近期患流感等病人 可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止 对用过抗生素 长期住院 大量抗生素使用和机械通气病人 要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能 还有耐药菌株 MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生素 17 表 2 轻一中度HAP 伴有危险因素 发病时间不限 18 表 3 严重HAP伴危险因素和早期发病 或严重HAP晚期疾病 19 当有表 3情况 选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素 针对绿脓杆菌及不动杆菌 抗假单胞的青霉素 如氧哌嗪青霉素 第三代头孢菌素 复达欣 凯复定 或第四代头孢菌素 泰能 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类和喹诺酮类 联合用药时 应避免二种 内酰胺类药物合用 因这不会起到协同作用 还会易于引起 内酰胺酶的产生 内酰胺十氨基糖甙类比较合适 内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用 还可发挥后者组织渗透性强以及PAE的效应 喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小 但喹诺酮类有诱发 内酰胺酶的作用 20 特治星 成份 哌拉西林 他佐巴坦成份比例 8 1英文名称 Tazocin Piperacillin tazobactam 他佐巴坦为最新 抑酶活性最强的 内酰胺酶抑制剂 特治星是杀菌剂抗菌谱涵盖 革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌厌氧菌 适应症 院内获得性肺炎嗜中性白细胞减少性发热严重腹腔感染多种细菌混合感染 针对多次提到的特治星 再做一介绍 推荐 21 特治星 对HAP主要致病菌的敏感性 MIC90 16 g ml MIC90 64 g ml 不含MRSA 22 特治星 提供HAP经验性疗法 特治星 是对目前产生ESBL的病菌最有效的 内酰胺抗生素 新的耐药细菌 如产ESBL菌 耐万古霉素肠球菌 VRE 难辨梭状芽胞杆菌 CDAD 的不断出现 与过度使用三代头孢菌素密切相关 国外特治星 干预性试验 减少头孢他啶 泰能 克林霉素的使用 增加特治星 的使用 这一改变临床抗生素用药习惯的方法 对控制耐药细菌的出现有极其重要的作用 23 特治星规格 4 5g 支 粉针剂含哌拉西林4g 他佐巴坦0 5g 推荐剂量 严重感染时 4 5gQ8h静脉点滴 必要时特治星 的剂量可加大至4 5gQ6H静脉点滴或与一个氨基糖甙类抗菌素合用 禁忌症 哌拉西林 他佐