ICU内导管相关性血流感染的预防

ICU内导管相关性血流感染的护理管理 主要内容 CRBSI的现状 2 CRBSI的诊断 3 CRBSI的治疗 4 CRBSI的预防 5 CRBSI的概念 1 CRBSI的概念 导管相关血流感染（ Catheter Related Blood Stream Infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（ 38 ）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源的感染性疾病。 CRBSI的现状 CRBSI的发病率通常用“每千导管日发生 CRBSI的人数（即感染病人数 /总置管数天数 1000）”来表示。 国家 CRBSI发生率 归因死亡率 美国 3.6/千导管日 10%-20% 法国 1.2 /千导管日 11% 德国 1.5/千导管日 12%-15% 中国 11.0/千导管日 12%-25% CRBSI的现状 David KW, Wasim WQ, Christopher SH et al. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit Care Med, 2014, 34( 8):2084-2089. 国家 增加死 亡率 延长 ICU住院天数 增加经济负 担 美国 24.6% 2.4 11523-165735美元 法国 6.1 德国 7.2 中国 12.8 CRBSI的导管类型 CRBSI的导管类型 CRBSI的感染途径 CRBSI的感染途径 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 CRBSI的危险因素 1、 导管相关因素 导管材料 （ 聚苯乙烯 硅胶 聚氨酯 ） 导管腔道 （ 多腔 双腔（ 4 . 9% 22 . 7%） 单腔（ 2% 5%） 导管附加装置 留置导管时间 （ 动静脉置管时间 6天发生 CRBSI是 置管时间 6天的 3.33倍 ） CRBSI的危险因素 2、操作相关因素 穿刺部位（ 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 ） 导管护理 （ 无菌操作规范性 ） 医生置管熟练程度 （ 放置锁骨下静脉导管 60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、糖尿病（ 4.32倍）、创伤（ 2.5倍）、恶性肿瘤（ 2.98倍）皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 CRBSI的 临床表现 1 插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2 临床感染症状：发热 38 ，寒战，低血压 90mmHg，少尿 20ml/h。 3 导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。 不典型、缺少特异性 CRBSI的 诊断 拔出导管后诊断：取导管尖端 5进行病原菌培养，如果定植菌与血培养为同一病菌即可诊断 保留导管诊断 阳性时间差法 2h 定量法 3倍 导管采血多次同一病原菌 血培养标本采集要规范 CRBSI的 处理 导管的处理 ：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。 CRBSI的 处理 保留 仅有发热 不能证实有持续的血流感染 静脉通道依赖性强 拔除 穿刺部位感染 导管接口处病原菌定植 不能解释的脓毒症 心脏瓣膜病、粒细胞缺乏，培养出金葡或白念 CRBSI的 治疗 抗生素的应用 抗生素的选择 根据培养结果 经验性预测 局部应用抗生素 抗菌贴膜 抗生素封管 全身应用抗生素 CRBSI的 预防 有效的干预措施可以使CRBSI明显减少 选择 质控 管理 置管前 置管中 置管后 CRBSI的 预防 导管选择 部位选择 置管前 CRBSI的 预防 消毒剂 无菌操作 置管中 CRBSI的 预防 敷料 维护 置管后 CRBSI的 预防 附加装置 科学管理 我们的目标： 零风险、零感染、零宽容 CRBSI的 预防 中心静脉导管的选择 单腔静脉导管 双腔静脉导管 三腔静脉导管 使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的 CVC。 CRBSI的 预防 浸润抗菌剂的中心静脉导管 洗必泰 /磺胺嘧啶银 利福平 /米诺霉素 对于导管预计留置超过 5天的患者，推荐使用氯己定 /磺胺嘧啶银或米诺环素 /利福平包裹的 CVC。（美国输液治疗实践指南） 插管部位选择 锁骨下静脉置管 颈内静脉置管 股静脉 置管 常见部位 Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC) 393例 CVC导管定植的发生率：锁骨下为 5%，颈内为 19%，股静脉为 39% 对于成人， 避免选择股静脉 作为穿刺点，应选择锁骨下静脉，以减少感染风险。 皮肤消毒 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含 氯己定 浓度超过 0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。 若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘伏或 75%酒精。 氯己定在 2月婴儿禁用 皮肤消毒 氯己定局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺点 15cm 术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极导线，饰品等，必要时备皮） 更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套 最大无菌屏障 手卫生、无菌手套、 帽子、口罩、无菌手术衣 最大无菌屏障 最大范围的无菌治疗巾（覆盖患者全身） 最大无菌屏障 使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。 插管部位敷料应用 1. 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。 2. 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至问题解决。 3. 当敷料潮湿、松弛或污染时，应更换。 置管后的维护 1. 人员分工（ 责任护士 +维护护士 ） 观察 :导管深度、性能、感染迹象 规范换药 2. 鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。 3. 定时更换输液装置（输液器、三通、分隔膜接头。） 你是否了解 - 正压接头的高感染风险 1 . 9 87 . 7 26 . 1 65 . 8 44 . 18 . 8 81 7 . 3 11 1 . 9005101520Q 1 - 0 3 Q 2 - 0 3 Q 3 - 0 3 Q 4 - 0 3 Q 1 - 0 4 Q 2 - 0 4 Q 3 - 0 4 Q 4 - 0 4 Q 1 - 0 5B S I R a t e 2 5 t h P e r c e n t i l e5 0 t h P e r c e n t i l e 7 5 t h P e r c e n t i l eRate April 2004 Valves introduced JHH Nosocomial CR-BSI Rates 2003 - 2004 by Quarter - PICU 开始应用正压接头 停止应用正压接头 Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(