肠内营养并发症及处理

冬泽力-肠内营养并发症及处理,上海冬泽特医食品有限公司,3050%的住院患者存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,营养不良的后果,体重丢失疾病康复过程延迟感染风险增加伤口愈合延迟虚弱与疲劳生活质量方面的负面影响,(adapted from Sandars J, 2001),营养不良的原因,一周以上的主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。 持续性腹泻 肿瘤治疗 因诊断需要反复禁食 术前禁食 术后经口摄食不足超过 5 天,营养不良影响预后的因素,体重超重 30% 体重丢失 10%（原有体重值） 血清白蛋白 30g/l 总淋巴细胞计数 1500/ mm3,能量需求,健康人体30 kcal/kg体重/天 卧床患者25 kcal /kg/体重/天 褥疮患者30-35 kcal/kg体重/天 营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天,营养不良患者的费用成本,Robinson住院期延长 30% 1987 营养不良患者的费用成本是营养正常人的两倍 Tucker 营养治疗能减少费用支出及住院时间 1996 Reilly营养不良的诊断与治疗如果晚3-5天，将会使 1998患者费用增加支出至少1500美元Brugler由于营养不良导致的并发症会使患者住院时间及1999费用支出出现增加,主要内容,一、肠内营养的概念二、历史三、意义与目的四、选择五、应用六、分类七、途径八、并发症九、护理措施,一、肠内营养的概念（EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,二、EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Einborn发明十二指肠管; 1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),四、营养支持的选择,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,五、肠内营养的应用,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。美蓝吸收实验。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。,重症病人肠内营养实施时机,进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,重症患者营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),六、肠内营养制剂的分类,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,短肽吸收是蛋白吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽比游离氨基酸更易吸收,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,蛋白质在肽的形式下极具活性，小分子的二肽和三肽比游离氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游离氨基酸的2-2.5倍短肽从肠道进入血液只需几-十几分钟短肽的吸收利用程度几乎达到100%,短肽的生物效价及营养价值均高于游离氨基酸,短肽的营养学作用,提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质的合成提高矿物质的利用率促进生长发育阻碍脂肪吸收降低肠道疾病的发生率,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,短肽吸收机制的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负氮起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,七如何进行肠内营养治疗?,答 案,推荐营养素供应,肠内营养的管饲喂养途径选择,肠内途径选择,鼻空肠管,鼻胃管,序贯肠内营养治疗（SENT*）,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,肠内营养治疗的途径,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径,胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),八、肠内营养的并发症,腹泻,高血糖,腹胀,并发症 原因 处理腹泻、腹胀、 输入液渗透压高 用等张液，稀释输入液肠蠕动亢进 输入速度过快 降低输速，逐步增加到可耐受 乳糖不耐受 用无乳糖配方 细菌污染 注意无菌技术配制 喂养导管位置不当 调整位置 营养膳温度过低 加热至3040 药物副作用和治疗副反应 评价药物治疗（如化 疗）和 放疗，,并发症 原因 处理恶心、呕吐、 液体高渗 用等张液，稀释输入液腹部绞痛 输注过快 降低输速，逐步增加到可耐受 乳糖不耐受 用无乳糖配方 细菌污染 注意无菌技术配制 营养温度过低 加热至3040 胃排空迟缓或胃滞留 如100ml，停止输注2 8h，然后减 慢输液速度或稀释输入 胃胀 下床活动 胃肠道梗阻 停止输注，找出梗阻原因并 纠正 脂肪过多 改用低脂营养配方，增加 MCT含量,胃肠道并发症及处理,机械性并发症Mechanical Complication,喂养导管梗阻 鼻胃管溃疡,冲洗不够 营养液粘度大 经管给予不适当的 药物 导管刺激，食管炎,每次输注后或每输注28h，用25ml水冲洗调整管径，对高粘度配方不主张用68F小口径管 尽可能用液体药物，经管给药前均要用25ml水冲洗以防堵塞停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管,机械性并发症Mechanical Complication,鼻饲管误入导管消化道窜孔 / 出血,昏迷、半昏迷病人球麻痹病人导管过硬过粗,插管时严密观察病人反应用抽吸，注气听诊，X光检查改用柔软细径的聚氨酯喂养管,代谢并发症Metabolic Complication,7.高血糖 8.低血糖,胰岛素不足 继发于服降低血 糖药物或管饲突然停止,给胰岛素，减慢输注速度，试用高脂配方 逐渐增强管饲，监测尿糖及酮体（每4h一次）,九、肠内营养的护理,严密监测患者水，电解质变化预防喂养管堵塞经喂养管给药前后应冲洗导管无菌配方，浓度正确营养制剂温度适宜注意观察病人的反应，早期发现早期处理,九、肠内营养的护理,输注管道使用后应冲洗，24h更换一次发现有导管位置改变时，可用X线检查经常评定患者营养状况输注过程中患者取3040度体位正确调节速度心理护理,胃管误入胸腔,胃管误入胸腔,胃管误入胸腔,胃 管 误 入 颅 内,胃 管 误 入 颅 内,胸部X线射片是检验鼻(肠)胃管位置的金标准,传统确定胃管在胃内的三种方法用注射器抽吸有胃内容物向管内注入10ml空气，听诊有气过水声将胃管末端置于水中，无气泡逸出,