侧支循环的临床干预

侧支循环的临床干预,目 录,1985年，颅内外血管搭桥手术一度陷入困境,1985年的一项国际性关于颅内外血管搭桥手术的试验表明，患者分别接受手术治疗与药物治疗后再发脑卒中的概率比较(31% vs. 29%)，差异无统计学意义,N Engl J Med. 1985; 313(19): 1191-1200.,研究中，脑卒中患者仅建立于临床症状及血管造影检查，并未区分脑卒中原因(血流动力学改变或者血栓栓塞)及缺血类型(短暂脑缺血发作或脑梗死)，也没有对血流动力学受损程度进行评估。因此，此试验结果未能正确地反映搭桥手术的效果,卒中复发率(%),研究时间(月),2006年，日本颅内颅外动脉搭桥术研究JET显示，手术治疗较常规药物治疗脑血流恢复更好,Cerebrovasc Dis 2006;22:177182,仅手术治疗组患者的受累/未受累脑血流比显著增加,JAMA. 2011;306(18):1983-1992.,但2011年发表的COSS试验并未得到理想结果,颅外-颅内搭桥术组与无颅外-颅内搭桥术组相比，2年同侧缺血性卒中累积事件发生率无显著性差异 (21.0% vs 22.7% ),因此，颅内-颅外动脉搭桥术应用于卒中患者仍存在争议，需要更多大规模研究证实,国际上专家对于COSS阴性结果的解析：,对照(药物治疗)组的卒中发生率大大低于所有历史数据围手术期其它因素如麻醉引起的高卒中发生率影响最终结果交叉曲线分析显示,若随访时间延长至5年,手术组显著获益因为PET检查的需要，该试验并没有募集到最合适的患者Bypass或在神经功能缺损和认知功能改善方面有临床价值,COSS及JET研究结果存在较大差异，颅内-颅外动脉搭桥手术的获益仍需后续大规模临床试验证实，但如何选择合适的患者可能是获得显著疗效的关键,Neuroradiology.2011，53(6)：461-465,颈内动脉梭形动脉瘤分次栓塞促进侧支循环建立,对于颈内动脉梭形动脉瘤进行分次栓塞，促进血管生成，从而建立完整侧支循环a、b显示栓塞后侧支血管生成k、l显示软脑膜侧支循环建立，代偿完成脑血流循环,目 录,适当升高系统血压可增加卒中患者脑血流,Stroke. 2006;37:1565-1571,：升高；0：无变化，：降低，*：高剂量，SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；PP：脉压；HR：心率；CO：心输出量；TRR：总外周阻力；CBF：脑血流量,不同升压药物对血流动力学参数的影响,体外反搏方法增加卒中患者脑血流速率,Stroke.2012;43:3007-3011.,与基线相比，经体外反搏治疗后，无论卒中同侧或对侧患者的脑血流速率均显著增加,NeuroFlo导管治疗急性缺血性卒中，临床疗效与常规药物治疗比较有改善趋势,Stroke. 2011;42:1680-1690.,目 录,他汀类药物预防卒中主要基于其多效性,他汀类药物预防卒中的机制除降脂之外，还包括：改善内皮功能、抗氧化作用、抗炎、抑制细胞增殖/稳定斑块、抑制血栓形成、促进侧支循环等,他汀类药物预防卒中的潜在机制,降低胆固醇,改善内皮功能降低血液流变学压力降低血小板聚集降低血栓和促进纤溶状态,稳定斑块，作用于：巨噬细胞血管平滑肌细胞免疫应答脂质核氧化LDL,他汀,缺血性卒中,Int J Cardiol, 2002, 86:5-18.,辛伐他汀+氧化脂质孵育内皮细胞,他汀类药物上调eNOS表达，改善内皮功能,ecNOS表达变化(%),氧化脂质孵育内皮细胞,Circulation. 1998;97:1129-1135,体外研究显示，他汀显著上调人隐静脉内皮细胞eNOS#表达，提示他汀治疗可通过增加eNOS活性对动脉粥样硬化产生有益作用,*,*,*,*,*,*,*P0.05 vs 基线,# eNOS：内皮型一氧化氮合成酶,他汀类药物预防性治疗与良好侧支循环显著相关，减少梗死容积、改善临床预后,多因素回归分析发现，发病前已常规使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素,Eur Neurol 2012;68:171176,模型A：包括发病前用药，人口统计和基线特征，以及临床参数,改善侧支循环的新药尤瑞克林,激肽受体,脑梗死发生后，缺血区域的激肽受体表达上调，可达正常组织的3-4倍。,激肽原,磷脂酰肌醇二磷酸,肌醇三磷酸,磷脂酶C,磷脂酶A2,磷脂类,花生四烯酸,前列环素,内过氧化物酶,前列环素,血管内皮细胞,eNOS,激 肽,激肽原酶,靶向性开启缺血区侧支血管,促进缺血区血管新生,增加脑缺血区血流灌注,中华神经科杂志，2010，43(10)：732-736.,MCAO前,MCAO后,给药后30min,给药后24h,尤瑞克林组,生理盐水组,黑色箭头所示为管径100um左右的软脑膜动脉,尤瑞克林给药剂量由大鼠换算为人的对应剂量为0.16 PNAU，与凯力康临床使用剂量0.15 PNAU相近,尤瑞克林增加脑缺血区软脑膜血流灌注,MCAO：大脑中动脉闭塞,缺血侧皮质区,m：缺血后30分，h：缺血后24小时a：与生理盐水组比较，P0.01；b：与缺血后30分比较，P0.01,缺血侧MCA责任区,m,m,h,h,a,a,a,b,a,b,缺血区域血流增加比例,尤瑞克林组生理盐水组,*:与治疗组比较, P0.05; #：与假手术组比较,P0.05,尤瑞克林促进血管新生，增加梗死灶周的微血管密度,* #,* #,* #,* #,*,*,*,*,脑梗死灶周微血管密度,Brian Research, 2008, 1206: 89-97.,尤瑞克林组,对照组,假手术组,中国神经精神疾病杂志,尤瑞克林促进脑梗患者侧支循环的初步临床探索,中国神经精神疾病杂志，2011年01期,尤瑞克林对急性脑梗死患者缺血中心区和半暗带区血流灌注的影响,浙江医学，2012年34卷11期,*,*与同组比较，P0.05，与对照组比较，P0.05,尤瑞克林增加急性脑梗死患者缺血中心血流灌注,rCBF,rCBV,rTTP,脑灌注成像值,浙江医学，2012