研究生讲座

中医临床基础学科 后备带头人 博士生导师张福利,对“湿热”与“阴伤”同病之因机证治特点的理论与临床研究延伸系统整体调控优势 提高中医临床诊疗水平,引言：现实状况 不容乐观的现实中医队伍中名符其实的“临证高手” 寥寥无几，传承、发展不容乐观 医院各科医生普遍西医化，中医诊疗技能不高 学生难以找到真正的“名中医”跟师学习。 学院教师普遍书本化，缺乏最基本临床技能，更 谈不上医术高超，“跟名师 学经典 做临床“ 在流于形式。 年青的中医学子们如何 “逃离惯性” “突破越狱” “自我超越”,引言：对超越之路的个人思考个人学历：（1980-85）本科中医专业 （1985-88）硕士医史专业（医学辨证法方向） （1989-92）博士医史专业（医学与哲学方向） 19882002年（哈医大医史教研室） 20022012年（本校温病教研室） 雄厚的经典素养 一定的临床经历 （知识要素） （实践要素） 高超的辨证思维 （思维要素）,引言：理念和现实的巨大反差 理念上整体观念、辨证施治、治病求本，动态调控，是中医界人个个耳孰能详、引以自豪的中医优势和特长。也是中医界人士在观念上最重视、已相对达成共识的中医学特色，以致于在民众百姓中，也高度认可中医学的这种特色。 现实中但现实中，绝大多数中医医生还仅仅是把这种中医特色停留在观念层面上、文字表述上、论文著作中、言谈话语中，而并没有渗透到临床诊疗实践中,以致于使前来就医的百姓民众们乘兴而来、败兴而归的情况比比皆是。 结论中医人太应该在汗颜中反思了,案例一：黄某某，男，50岁。就诊于2006年。 就诊经过：三个半月前发生全身多处出血点，于哈医大二院 确诊过敏性紫癜，随即转求我院专家治疗，但经 三个多月中药汤剂治疗无显效。 查询处方：基本为犀角地黄汤原方应用（有一定经典功底） 刻下四诊：斑疹色红，下肢为重。长期口臭、便溏、时牙龈 出血。体肥胖。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。 本人处方：犀角地黄汤 + 温胆汤及黄芩 服药效果：一周即显效（陈旧性开始吸收，未见新发的） 一月即痊愈，至今六年未复发） 问 题：抓主症而用经典原方的常规疗法为什么 无显著效果?,讨论:,问题热病心包证(昏迷)和阳明腑实证(大便不通) 并存时如何处置？ 西医方法常规抢救治疗 + 水合氯醛灌肠 中医方法牛黄承气汤（安宫牛黄丸 + 大黄末） 用普通的脏腑相关理论难以解释和指导 吴鞠通温病条辨：“气血两燔，不可专治一边”,热闭心包（营血层次）,热结肠腑（气分层次）,外层对内层形成包绕、闭锁,湿热证,心包证邪伏阴络证肝肾阴伤证血热证 营热证,痰湿证食滞证,湿热证,气滞证,气热证,腑实证,便溏 口臭 肥胖属湿热阻结中焦,过敏性紫癜而舌红属营血热盛而发斑,案例二： 某女性，我校本科生，21岁。就诊日期2006年11月 病史经历：15岁确诊型糖尿病后注射胰岛素。 近半年持续低热（每晚6-8时体温在37-37.5间）, 伴严重失眠，空腹血糖多在7-9之间。经西医多次 化验检查无感染病征象。半年来在校部和附医院 多处求治，未曾获效，转而求治我处。 中医四诊：口干口渴，两颧红赤，心烦心悸，易失眠盗汗， 腰酸腿软，舌红绛，苔白黄而伴浮腻、少苔， 脉细数（心率120次/分） 中医辨证：？ 中药处方：？,病机辨证：下焦阴伤，热伏营血阴络，伴随气分湿热阻遏 一诊处方：玄参25 麦门冬20 生地黄20 生白芍30 丹参15 金银花10 淡竹叶10 竹 茹10 青蒿10 生鳖甲30 牡丹皮15 知 母15 山药15 生甘草10 生姜7.5 十付 效果反馈：服6-10天时曾由傍晚低热转为全天低热，电话咨询, 告之为透热转气的有效反应，可继续服药十付。 二诊病状：体温正常，睡眠改善，心率85次，空腹血糖连续五天 检测为6-7之间，舌红绛减退，脉转缓和。 二诊处置：一诊方减双花、青蒿、生鳖甲加五味子，二十付调护。,吴鞠通温病条辨：“气血两燔，不可专治一边” 蕴育气血系统病概念深化了整体观念、整体调控，突破了 单一抓主症、主要病机等诊疗方式， 使临床诊疗效果大为提高（包含痰瘀 同治、经络同治）。 在经典学习中，本人又进一步将温病学蕴育的三焦系统病概念（温热病三焦系统性、湿热病三焦系统性、阴伤病三焦系统性）进一步总结、提炼、应用，用以提高临床疗效，得到了肯定的结果。（案例以后再补充讲解） 在探讨以上两种理论模型以及蕴涵的相辅相成法，提高了临床疗效的基础上，近三年来，我们又系统探讨了阴伤与湿热同病这类需要相反相成法解决的更为复杂的临床状态，使我们处理临床疑难重症的水平再次迈上一个新台阶。,开展“湿热”与“阴伤”整合性研究的目的基于目前教材编写、临床辨治中存在的问题 按形式逻辑一般推理：湿热证是以水湿停聚，湿热交蒸为主要病理特征的证候；阴伤证是以阴津亏损、失于濡养为主要病理特征的证候。二者一为水湿内盛，一为阴津亏损，处于湿和燥两个极端,因此，湿热证与阴伤证大多不可能同时发生。 由于这种认识普遍存在于相关教材和论著中，致使许多医生在临床诊断中会有意无意忽略对“湿热”与“阴伤”并存状态的忠实、客观表述和全面、辨证分析，随之，临床治疗时也往往发生将“滋阴津”与“祛湿热”完全孤立起来的片面处置，以致治疗不当，疗效不佳甚至贻误病情的情形屡见不鲜。尤其集中表现为对“阴伤”导致“湿热”的机理和表现认识不足，临床处置更为失当，急需唤起注意。 针对这种现实情况，近年来本人立足于理论研究、文献研究、临床研究的有机结合，对“湿热”与“阴伤”同病、互病的病因病机、证候表现、治法方药进行了较为系统的研究。,内容提要一、“湿热”与“阴伤”同病是临床上大量存在的非健康状态二、基于经典对“湿热”“阴伤”同病、互病的病因病机探讨 （一）“阴液不足”助生“湿热”的病因病机探讨 （二）“湿热”化燥导致“阴伤”的病因病机探讨三、“湿热”与“阴伤”同病、互病的分型论治及案例举偶四、结论：“湿热”与“阴伤”同病、互病的论治要则,一、“湿热”与“阴伤”同病在临床上大量存在 湿热与阴伤，一以水湿痰热壅盛为特征，一以阴液精血不足为特征，一燥一湿，似相互对立不可共存。但临床上阴虚与湿热同病、互生情况实则大量存在，历代医家对此也多有论及。 例： 内科血证论：“暑者，湿热合气之谓也。，血家 阴虚，湿热之邪，尤易感受”。 临证指南医案提出“心烦则遗（精）属于“阳火 下降，阴虚不摄，有湿热下注” 张书青医案提出“淋浊而于溲毕作痛”，属“阴虚 湿热下袭也”。 名医杂著提出：“其瘫痪痿软，多属手足阳明等 经阴虚湿热，治者审之”。,一、“湿热”与“阴伤”同病在临床上大量存在 妇科医学入门 提出妇人阴疮“阴虚湿热是病根” 儿科幼科证治准绳:“若小儿腹胀满或阴囊肿胀, 属阴虚 湿热壅滞, 用六味丸加车前、牛膝” 外科景岳全书 杨梅疮：“阴囊作痒重坠，肝经阴虚湿 热也”； 外科正宗脏毒论：“（脏毒）发于内者，属阴虚 湿热渗入肛门”； 外科证治秘要肾岩:“翻花绝证属阴虚湿热郁火” 丹台玉案完整阐述：“囊痈者。乃阴虚湿热流注 于囊，结而为肿。至溃之 后其毒从外发。治当 补阴、清利湿热为主。,一、“湿热”与“阴伤”同病在临床上客观存在 可见，在众多中医古籍中，对“阴虚”与“湿热”之同病、互病以致同治、互治有广泛记述，病种范围涉及内、外、妇、儿等科。 近些年来，有的观点认为，现代医学中有很多难治之症，大多可辨证为阴虚湿热证。例如，某些慢性肝系疾病、慢性肾系疾病、慢性胃系疾病、慢性皮肤疾病、风湿和类风湿性疾病等，此类疾病西医治疗一般很难起效。而以中医药从阴虚湿热同病论治往往可以收到满意疗效。 而据我们近十年临床观察和治疗研究结果，在一些常见的外感热病、内伤杂病甚至一些亚健康状态人群中，“阴伤”与“湿热”同病互病的情况亦十分普遍。区别只在于“湿”、“热”、“阴虚”的程度上孰重孰轻，以及病变发生层次、部位之间的差异。,案例三：老年男性顽固湿疹治验（2010,5,28,一诊）诊疗病史：湿疹反复发作2年多。先就诊多所西医院（激素控制， 停药复发）。又多处求治中医，亦收效不显。刻下四诊：局部病灶：外踝及足背见红斑、丘疹、抓痕、血痂伴渗出，剧烈瘙痒。右下肢更重 一般状况：面部红赤，手足心热，易心烦失眠 舌脉情况：舌质红绛，舌苔白但浮腻、剥落相间 脉弦细数。(血压150/80mmhg)中医辨治：血热阴伤不能制阳，蒸动津液外渗为浮越之湿热中药处方： 玄参25 麦冬20 生地黄20 白芍40 紫草20 丹皮15 黄柏10 竹叶10 泽泻15 白芷10 生扁豆15 甘草10 勾藤40 珍珠母40 生姜7.5（十付 ，水煎两次分服）二诊情况：烦热、失眠消失，血压降为125/75mmhg，患处红斑 减轻，瘙痒缓解，舌红绛减退。效不更方。再处10付三诊情况：患部红斑消退、渗液停止、偶有瘙痒，舌质、舌苔转 向正常。继续服用两月。一年后电话反馈，未再复发,案例分析 1、病发“湿疹”，按中医病名国家标准属“湿疮”，又见局部渗出、结痂，舌苔白腻，病名导向和四诊所见都支持“清热除湿”为主的疗法。但观以前所求治中医也大多给予此类疗法，均无显效。 2、细察此案，以“舌质红绛，苔白而浮腻、剥落”的舌象关键,参合其他四诊所见，确诊该患之“湿热”征象为标，其本在于“阴伤血热”的核心病机。因阴伤不能制阳致使血热沸腾，蒸动本已亏虚之水津外渗而为“湿热”征象。 3、据上分析，处方上主以生地 玄参 麦冬 白芍 丹皮 紫草 勾藤、珍珠母等滋阴潜阳、清营凉血，以从根本上阻止阴津被蒸动而外渗为湿热，而佐以黄柏、砂仁、炒泽泻、白芷行气祛湿清热为辅。一诊方即收明显疗效，两月后病灶基本痊愈，可谓效如浮鼓。 4、本案如偏执于“湿疹”、“湿疮”，之名及苔腻、渗液之象而过用辛苦燥湿之法，则会加重阴伤不能制阳之病理，致使愈加血热阳亢而蒸动内亏之津液外渗为湿热，形成恶性循环。,二 基于经典对“湿热”“阴伤”同病、互病的病因病机探讨（一）“阴液不足”助生“湿热”形成二者同病的病因病机1、相火妄动为本，水津受蒸动为标之阴虚助生湿热的病因病机 刘完素首先提出“湿病本不自生，因生于火热怫郁”。 丹溪针对“阴不足，阳有余”的病机阐发，并非完全专一补阴而是在“阴不足”理论基础上，进行气、血、痰、郁的辨析，力主阴虚相火妄动可蒸动水津化生痰火湿热，反过来痰火湿热又灼伤真阴的论点，推动了“滋阴”“祛湿热”合治法的发展。故后世认为“震亨局方发挥出，而医学始一变”（四库全书总目提要) 医贯：“阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附；动于肝者，犹雷火之出于地，疾风豪雨，水随波涌而为痰”。说明如阴液亏虚，阳无所制而易偏亢甚则阴虚火旺，则邪热内炽，必煎熬津液，使水液搏结而成痰；或蒸腾津液,使水液蒸腾弥漫而成湿。,(一)“阴液不足”助生“湿热”形成二者同病的病因病机2、素体阴虚失摄为本，湿热客居为标之阴虚助生湿热的病因病机 叶桂临证指南医案：“阴水素亏，酒食水谷之湿下坠，阴弱不能包涵所致”；阐述素体阴虚失摄为本，湿热趁虚客居为标之阴虚助生湿热的病因病机。 述评: （1）传统发病学与病因学一贯认为“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是容邪之所”。而湿热为病，或从外感，或由内生，其为致病因素，属于病邪范畴；而阴液为濡养人体的精微之一，其为生理物质，属于正气范畴。正邪交争时，正气相对不足则病邪更易侵入。可见素体阴虚则易招致邪气（包括湿热）入侵，湿热侵袭也是以正气（包括阴液）亏虚为基础。阴虚与湿热，一正一邪，一虚一实， 只有合病之机，绝无对峙之意。 （2）叶氏所论阴虚致湿热之理，既符合临床实际，又和传统发病学与病因学的根本理论高度契合，足资后世继承发扬。,（二）“湿热”化燥导致“阴伤”的病因病机探讨 参考著作薛雪湿热病篇，吴塘温病条辨 致病邪气湿热、暑湿 温病病种湿温病、暑温夹湿证（暑湿病） 现代疾病表现为多个系统疾病,阴伤,湿热,湿热 - 阴伤系统病,三、“湿热”与“阴伤”同病、互病的分型论治及案例举偶（一）“阴伤”重而“湿热”轻型的分型论治及案例举偶 1、证候表现：有“湿热”和“阴伤”的共同表现 2、舌诊特征：舌质红甚至红绛， 或有裂纹 舌苔多为四边少苔而仅 中、根部浮腻苔3、治法用药： （1）治疗原则：养阴津为主，渗湿热为辅，同步而不同量 （2）遣方用药：主用、多用养阴津之品，选药应甘寒而不 滋腻之品，如玄参、生地、麦冬、白芍， 慎用熟地、黄精之属，以免滋腻碍湿。 辅用、少用化湿热之品，选药甘平、淡渗、 清润，如茯苓、竹叶、竹茹、薏米之属， 少用或慎用苦寒清热、苦温燥湿之品，如 半夏、黄芩之类，以免化燥伤阴。,案例四：老年65岁男性中度肺纤维化治验既往病史：一月前发烧、咳嗽，哈医大二院以间质性肺炎收入院， 经20天抗生素治疗后体温正常、咳嗽缓解，但呼吸困难 渐加重。一周前CT检查确诊两肺弥漫性纤维化（中度）刻下四诊：喘息，胸闷，咳嗽而无痰，脉略沉滑舌诊特征：舌质红绛，中前部少苔而根部略腻中医辨治：素体阴亏，邪热稽留，热蒸湿动，久病入络中医处方：玄 参25 麦门冬20 生地20 酒芍药40 生鳖甲25 肥知母15 丹皮15 生甘草10 青蒿10 淡竹叶10 扁豆10 丝瓜络10 土虫15 蝉衣15 生姜10 效果反馈：服药十付后，呼吸困难明显缓解；服二十付后呼吸困难 消失，四十付后复查肺纤维化消失。,三、“湿热”与“阴伤”同病、互病的分型论治及案例举偶（二）“湿热”重而“阴伤”轻型的分型论治及案例举偶 1 证候表现：有“湿热”和“阴伤”共同表现。 2 舌诊特征：舌质红甚至红绛，或有裂纹 舌苔可厚腻或薄腻，但多近三焦分布 3 治法用药： （1）治疗原则：祛湿热为主，养阴为辅，同步而不同量 （2）遣方用药 多用祛湿热药 苦寒黄芩、黄连、黄柏 苦辛温半夏、陈皮、厚朴 均衡 芳化杏仁、厚朴 应用 淡渗竹叶、茯苓 少佐滋阴品麦冬、生地、玄参（甘凉而不滋腻）,案例五：中年女性乙肝小三阳治验 赵某某，女性，45岁，以乙肝小三阳、慢性胆囊炎就诊。 四诊：时胃胀，食欲不振，胁部不适。脉弦滑 舌诊：舌质红，中间有裂纹， 舌苔黄白而略腻，近三焦（满舌）分布 辨治：三焦湿热兼而伤阴，治以祛湿清热兼以滋阴通络 处方：广陈皮