细菌耐药及抗生素的选择.ppt

细菌耐药及抗生素的选择 2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果 2010年 全国参加细菌耐药监测的医院129家 共收集273808株细菌 其中革兰阳性菌83195株 占30 38 革兰阴性菌190613株 占69 62 在全部标本中 10 49 标本来自门急诊患者 89 51 来自于住院患者 其中9 87 为重症监护病房患者 2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果 在革兰阳性菌中 分离量居前3位为葡萄球菌 肠球菌和链球菌属细菌 在革兰阴性菌中 分离量居前3位的为大肠杆菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 重症监护病房 ICU 分离细菌量居前4位者分别为鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌和大肠杆菌 急诊室排序为鲍曼不动杆菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌 2010年度卫生部全国细菌耐药基础网监测结果 三级医院整体细菌耐药较为严重 有些细菌呈多重耐药特点 MRSA和鲍曼不动杆菌等对多数抗菌药物耐药率超过40 铜绿对多数抗菌药物耐药率超过20 多数细菌耐药性无明显增加 但鲍曼不动杆菌对亚胺培南和头孢哌酮 舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势 ICU耐药率明显高于非ICU和门诊 随患者年龄增加 细菌耐药率增加 抗生素使用现状 使用抗生素的适应症过宽使用抗生素的频率过高使用过程中频繁更换抗生素抗生素过分依赖粉剂细菌对抗生素的耐药越来越普遍以肺炎链球菌为例 对青霉素不敏感达20 以上 对大环内脂类不敏感高达75 4 对头孢克洛不敏感达30 抗生素使用现状 大量耐药菌的出现对医疗及社会造成巨大危害造成抗感染治疗的失败 住院时间延长 甚至死亡开发一种抗生素一般需要10年左右的时间 而一代耐药菌的产生只需要很短的时间 抗生素研制的速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度 近年来细菌耐药性发展的现状 细菌耐药情况的变迁1920 1960年G 菌葡萄球菌1960 1970年G 菌铜绿假单胞菌等70年代末至今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱 内酰胺酶 G AmpC 型 内酰胺酶 G 各种耐药菌特点及用药方案 产超广谱 内酰胺酶细菌 ExtendedspectrumbetalactamasesESBLs 产ESBLS最常见的细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 伤寒沙门菌产ESBLS的可能原因 1 与应用三代头孢菌素过多有关尤其是头孢他啶 还有头孢曲松 头孢噻肟2 与病人免疫功能有关中性粒细胞减少者 尤其是儿童 肿瘤病人 放 化疗 慢性病病人住院较久者长期预防性用药者 产ESBLs的细菌的治疗措施 临床上首选碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南等 可使用头霉素类 头孢美唑 头孢西丁等 抗生素 但只能解决2 3的感染 也可选择 内酰胺类抗生素酶抑制剂 如头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦等 喹诺酮类 氨基糖甙类抗生素有一定耐药性 需参照体外药敏试验选用 第4代头孢菌素对产ESBLs菌感染的疗效尚有争议 耐甲氧西林葡萄球菌 methecillinresistancestaphylococcus MRS 种类 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 传播原因 1 直接接触 空气传播和环境污染 2 携带者 例如 气管切开 大面积伤口感染MRSA MRSE的病人携带有大量的细菌 造成细菌扩散的可能性较大 耐甲氧西林葡萄球菌的治疗措施 1 严重感染 首选万古霉素 稳可信 稳可信是2011年IDSA推荐的治疗MRSA感染的首选抗生素 可用于肺炎 感染性心内膜炎 败血症 英国的MRSA指南认为他格式与稳可信具有相似的作用 2 利奈唑胺被只推荐用于肺炎 作为次选 有骨髓抑制等副作用 且已有耐药菌出现 3 严重感染 败血症 心内膜炎 可联用利福平 耐青霉素肺炎链球菌 penicillinresistantstreptococcuspneumoniaPRSP 近期抗生素使用史是PRSP携带的危险因素 PRSP的治疗 美国胸科协会 ATS 建议 若肺炎链球菌对青霉素的MIC 2mg L 可选用头孢呋新 大剂量阿莫西林 头孢噻肟 头孢曲松或新喹诺酮类抗生素 如果MIC 4mg L 建议应用新喹诺酮类抗生素 万古霉素或克林霉素 新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星 莫西沙星等 其抗菌谱覆盖G G 和非典型病原体 耐万古霉素肠球菌 vancomycinresistantenteroccoccus VRE VRE的出现与万古霉素的大量及不合理使用有关 VRE治疗 利奈唑胺对粪屎肠球菌 包括VRE 具有良好的抗菌活性 对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感 故可采用替考拉宁与氨基糖甙类或环丙沙星合并使用如菌株对青霉素和氨基糖甙类均有一定敏感性 可用氨苄西林与氨基糖甙类合用 如菌株对青霉素耐药 则可用头孢曲松 或头孢噻肟 联合氨基糖甙类或环丙沙星 产 型 内酰胺酶 AmpC酶 的革兰阴性杆菌 产酶菌 阴沟肠杆菌是最常见 其它革兰氏阴性菌如肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属等 治疗 对青霉素类 1 2 3代头孢菌素 头霉素及酶抑制剂均耐药 对碳青霉烯类及4代头孢菌素敏感 临床上宜作为首选药物 非 内酰胺类抗生素 喹诺酮类 氨基糖甙类 部分有效 需根据药敏试验选用 铜绿假单胞菌 耐药机制 产生ESBLs AmpC酶 主动泵出 形成生物被膜 治疗 对铜绿假单胞菌肺炎 首选抗铜绿假单胞菌药物 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南 环丙沙星或左氧氟沙星 750mg 亦可选抗铜绿假单胞菌药物 氨基糖甙类 喹诺酮类或阿奇霉素 不动杆菌属 菌种 鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 洛菲不动杆菌等 治疗 首选亚胺培南或氟喹诺酮类加阿米卡星 替代药有头孢他定 耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑采用多粘菌素 colistin 治疗 嗜麦芽窄食单胞菌 治疗 首选 复方新诺明 候选 替卡西林 克拉维酸 氨曲南 环丙沙星 耐药菌感染 重在预防 手卫生的重要性 医务人员并没有意识到手上的污染细菌医务人员可通过下列简单行为 造成手上污染102 103个菌落 将患者抬上床 测量血压或