神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读201X版及病例分享.ppt

神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版及病例分享 天津医科大学总医院神经内科薛蓉 前言 近20年来随着对神经系统疾病特别是危重神经疾病的深入了解 营养支持作为治疗的重要组成部分得到越来越多神经科医护人员的重视2008年我国一项涉及15098例住院患者营养状况的调查显示 神经科具有营养风险的患者比例高达36 6 但接受营养支持的患者仅有9 2 其中肠内营养2 8 肠外营养6 4 而后者不规范的非混合输注达到69 1 蒋朱明 陈伟 朱赛楠 等 中国东 中 西部大城市三甲医院营养不良 营养不足 营养风险发生率及营养支持应用状况调查 中国临床营养杂志 2008 16 335 338 神经系统疾病增加营养风险发生营养不足病因 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组 神经系统疾病营养支持适应症共识 2011版 中华神经科杂志 2011 44 11 785 787 神经系统疾病增加营养风险发生营养不足的结局 中华肠内肠外营养学分会各专业学组成立及营养支持共识修订出版 2009年 神经系统疾病肠内营养支持适应证共识 2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组 老年营养学组 天津医学会肠外肠内营养学分会成立神经病营养学组对共识内容进行了修改与完善 并标明了证据级别神经系统疾病营养支持适应证共识 2011版 于2011年11月在 中华神经科杂志 发表 神经系统疾病营养支持适应证共识 2011版 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 背景神经系统疾病伴吞咽障碍 既可威胁患者气道安全 导致误吸和吸入性肺炎 又可造成进食量减少 引起营养不足卒中患者入院时51 64 存在吞咽障碍 其中半数长期 个月 不能恢复 卒中患者入院时已经存在营养不足的占9 3 19 2 住院 周新增营养不足的占10 1 如果伴有吞咽障碍则营养问题更加严重 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 证据 多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良预后 病死率 并发症 住院时间延长和功能残疾程度 相关1996 2003欧洲一项急性卒中患者喂养与普通膳食的临床试验 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 证据 第一部分纳入急性卒中不伴吞咽障碍 发病30 内 患者4023例 随机分为普通饮食组与加强营养补充组 结果虽然加强营养补充组病死率降低了0 7 但死亡和不良预后发生率增加0 7 提示急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养补充 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 证据第二部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例 随机分为早期 7 内 肠内喂养组和延迟 7 后 肠内喂养组 早期给予必要的肠外碳水化合物 个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了5 8 死亡和不良预后减少1 2 提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死率 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 证据 第三部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例 随机分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口喂养组 个月后PEG喂 117例 患者绝对死亡危险比NGT喂养 115例 增加了1 0 死亡和不良预后危险增加7 8 提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后危险 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 其他神经系统疾病 如脑肿瘤 神经系统变性疾病 运动神经元病和多系统萎缩等 中枢神经系统脱髓鞘疾病 多发性硬化等 中枢神经系统感染性疾病 病毒性脑炎等 运动障碍性疾病 帕金森病 亨廷顿病和迟发性运动障碍等 周围神经疾病 神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等均导致吞咽障碍引起营养不足 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 目前已有一些针对该类疾病伴吞咽障碍患者的小样本 46 122例 研究 与NGT相比 PEG喂养患者获益 即护理操作方便 喂养中断少 处方完成率高 体重增加 误吸率和脱管率低以及生存率高 级证据 2011年一项运动神经元病管饲喂养的系统分析显示 PEG优于经口或NGT喂养 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持 神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 背景 痴呆患者因食欲减退 经口摄入不足或根本不会进食而营养摄入不足 又可因难以控制的活动而能量消耗增加 因此普遍存在营养不足问题 阿尔茨海默病在老年期痴呆中最为常见 约占老年期痴呆的50 痴呆患者早期饮食结构发生改变 晚期进食障碍比例高达85 8 必将导致营养不足 体质量指数下降 并与死亡风险增加相关 级证据 神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 证据 痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益 2011年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研究 结果显示痴呆患者经口补充营养能够增加体重 级证据 神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 证据 2000年一项针对严重痴呆患者 1545例 肠内营养支持的队列研究发现 管饲喂养可延长患者生存时间 与非管饲喂养相比 管饲喂养 年后患者死亡风险降低 级证据 2001年一项纳入122例老年管饲患者 其中痴呆患者88例 的RCT研究结果显示 PEG组患者 个月后生存率明显高于NGT组 误吸率降低 拔管率下降 周末白蛋白升高 级证据 神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持 背景与证据 意识障碍患者是营养不足的高危人群 虽然很少有相关临床研究 但不能正常进食的短期或长期意识障碍患者均须予以营养支持 神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 2011版 一 营养风险筛查 背景与证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食 危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢 部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险 因此有必要进行营养风险筛查 nutritionrisksscreening NRS 以确定进一步的营养评估和营养支持方案 NRS 2002 营养状态评分标准 疾病严重程度评分 2003年Kondrup等对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析 经NRS2002筛查的8944例患者中 总分 分并予以营养支持的 良好结局比例明显增高 0 000 a级证据 2003年欧洲肠外肠内营养学会 ESPEN 2006年中华医学会肠外肠内营养学分会 CSPEN 和2011年美国肠外肠内营养学会 ASPEN 均推荐住院患者使用营养风险筛查工具 一 营养风险筛查 NRS2002简便易用 有循证医学支持证据2005年至2006年北京 家三级甲等医院神经内科对住院患者应用NRS2002进行了营养风险筛查 在753例住院患者中 461例 61 2 完成了筛查 营养不足和营养风险的发生率分别为4 2 和21 2 有营养风险的患者仅14 4 接受营养支持 级证据 三甲医院存在营养风险率较高和营养支持率较低的现状 因此 有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范 以加强住院患者营养支持管理 一 营养风险筛查 一 营养风险筛查 二 能量与基本底物供给 背景与证据 急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈 能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍 并导致不良结局2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求 加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐在缺少间接测热法情况下 危重症患者可以25 作为能量供给目标 二 能量与基本底物供给 我国能够应用间接测热法的医疗单位有限 故暂推荐公式法计算患者能量需求 并根据病情轻重调整基本底物供给 即重症患者应激期 格拉斯哥昏迷量表评分 分或急性生理学和慢性健康状况评估 分 须降低能量供给 减轻代谢负担 降低热氮比 改善氮平衡 降低糖脂比 减少呼吸熵 轻症卧床患者仅限制能量供给 基本底物比例不变 二 能量与基本底物供给 三 营养途径选择 背景与证据 肠内营养具有刺激肠道蠕动 刺激胃肠激素分泌 改善肠道血液灌注 预防急性胃黏膜病变 保护胃肠黏膜屏障 减少致病菌定植和细菌移位等优势2004年Gramlich等对涵括856例危重症患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行了系统分析 结果表明肠内营养能够减少危重患者感染发生 并降低医疗费用 级证据 无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养 三 营养途径选择 早期肠内营养可有效保护肠粘膜屏障 EEN EEN在危重症的救治中的作用越来越受到重视EEN对维持肠道功能 减少肠源性感染 缩短住院时间和减少治疗成本意义重大给予超过25 目标量的EN 患者血源性感染的发生率显著降低肠内营养超过目标量60 可有效缓解应激反应 减少感染性并发症 缩短住院时间 早期肠内营养支持对机体的影响 维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位 减少肠源性感染的发生增强卒中后患者的免疫功能1增加营养 促进病人预后和恢复 1 赵庆伟 等 早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用 中国医药导报 2009 6 25 7 8 2 张燕青 牛争平 急性卒中营养支持治疗研究进展 中西医结合心脑血管病杂志 2009 7 4 460 2 循证医学证实 早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2 肠道四大屏障 生物屏障 化学屏障 机械屏障 免疫屏障分别由以下成分构成 肠黏膜上皮 肠黏液 肠道菌群 分泌性免疫球蛋白 肠道相关淋巴组织 胆盐 激素和胃酸等 生物屏障 化学屏障 机械屏障 肠屏障 胃肠道是炎症反应的放大器 感染 大手术 严重创伤 休克 胃肠道缺血 再灌注损伤 炎症因子大量释放 肠粘膜上皮细胞水肿坏死 化学屏障遭到破坏 机械屏障遭到破坏 肠道动力下降 免疫功能受抑制 肠道细菌过度增殖 生物屏障遭到破坏 免疫屏障遭到破坏 小肠绒毛萎缩 肠粘膜变薄 消化吸收功能下降 禁食 细菌 内毒素移位 脓毒血症MODS 肠外营养与肠源性感染 长期PN 肠黏膜与肌层萎缩肠蠕动减慢门静脉血流减少胃肠道激素和消化液分泌减少 肠功能减弱 肠屏障功能障碍 肠道菌群失衡 细菌 内毒素移位 维护肠屏障的方法 纠正原发病恢复肠道血供 改善微循环减轻炎症反应给予早期肠内营养优选含混合型膳食纤维的肠内营养制剂 四 肠内营养开始时间 背景与证据 2005年喂养与普通膳食 FOOD 试验第 部分结果表明 急性卒中伴吞咽困难患者 内 平均发病48h 肠内喂养比 后 延迟 肠内喂养的绝对死亡危险减少 死亡或不良结局减少5 8 从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益 级证据 四 肠内营养开始时间 五 肠内营养配方选择 背景与证据 2005年Elia等对涵括784例糖尿病患者的23项临床研究进行了荟萃分析 结果表明糖尿病适用型配方有助于改善餐后血糖 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方 级证据 肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求 疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求 五 肠内营养配方选择 糖尿病适用型配方具有低糖比例 高脂肪比例 高单不饱和脂肪酸含量 高果糖含量 加入膳食纤维等特点研究证实 改变营养制剂输注 肠内持续缓慢泵注 方式后 糖尿病适用型配方与标准配方比较 血糖变化和胰岛素 静脉泵注 用量的差别不大 级证据 五 肠内营养配方选择 高蛋白营养配方能够改善氮平衡 减轻低蛋白血症程度 级证据 在营养配方中加入可溶性膳食纤维能够增加短链脂肪酸产生 刺激益生菌生长 有助于维持结肠黏膜结构和功能完整 减少腹泻 级证据 也能减慢糖的吸收 降低胰岛素抵抗 有助于控制血糖水平 级证据 加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分 促进肠道运动 五 肠内营养配方选择 五 肠内营养配方选择 六 肠内营养输注管道选择 背景与证据 鼻胃管 NGT 简便易用 符合生理状态 不需常规 线平片确认鼻肠管 NJT 适用于有反流或误吸高风险的患者 级证据 但长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位 并导致鼻 口 咽和食管的损害 六 肠内营养输注管道选择 背景与证据 FOOD试验的第 部分对卒中急性期伴吞咽障碍患者进行了经皮内镜下胃造口 PEG 喂养与NGT喂养的比较 结果PEG喂养患者死亡或不良结局危险增加了1 0 死亡或不良结局危险增加了7 8 级证据 因此不支持早期 喂养长期神经性吞咽障碍患者采用 喂养可减少喂养中断 提高管饲耐受性 改善营养状况和延长患者生存 级证据 六 肠内营养输注管道选择 七 肠内营养输注方式选择 八 肠内营养支持监测 背景与证据 营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测 以此确保营养支持安全 有效血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标 血糖水平不仅预示疾病严重程度 还与不良结局相关2007年美国心脏病学会 卒中学会和2008年欧洲卒中组织建议 急性缺血性卒中患者血糖 mmol 予以胰岛素控制血糖 八 肠内营养支持监测 2009年一项涉及26个随机对照研究 13567例危重症患者 的荟萃分析结果表明 强化血糖控制 6 1mmol 或 8 3mmol 与普通血糖控制 10 0mmol 或 11 0mmol 相比 病死率差异无统计学意义 但低血糖发生率增加 级证据 2009年美国内分泌和糖尿病协会建议危重症患者血糖 10 0mmol 时予以胰岛素治疗 并将血糖控制在7 8 10 0mmol 八 肠内营养支持监测 血脂是卒中患者和危重症患者的重要监测指标 血脂异常 总胆固醇和低密度脂蛋白增高 高密度脂蛋白降低 与缺血性卒中密切相关对血脂异常增高患者须进行监测 并在合理选择营养配方基础上 强化他汀类调脂药物治疗 以减少卒中复发 级证据 危重症患者脂类代谢变化复杂 应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症 并与不良预后相关 因而需要加强血脂监测 及时调整营养配方 八 肠内营养支持监测 血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态 血清白蛋白每下降10g L 病死率增加137 并发症增加89 住重症监护病房时间和住院时间分别增加28 和71 级证据 八 肠内营养支持监测 严重血清白蛋白下降 25g L 患者输注人血白蛋白 虽然不能提高生存率 但可减少并发症 改善器官功能 级证据 血清前白蛋白半衰期短 级证据 能早期反映机体代谢或摄食变化 故除了监测血清白蛋白外 还应加强前白蛋白的监测 以及早调整营养配方 八 肠内营养支持监测 八 肠内营养支持监测 八 肠内营养支持监测 九 肠内营养支持调整 背景与证据 肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见 这些并发症可能由疾病本身引起 也可能因营养支持不耐受 感染及药物等原因造成常规处理包括减慢输注速度 减少输注总量 更换营养配方 积极寻找原因以及对症处理 九 肠内营养支持调整 背景与证据 腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症 1991年一项危重症患者 100例 接受肠内营养支持的回顾性研究显示 接受抗生素治疗患者腹泻发生率 41 明显高于对照组 3 特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达50 九 肠内营养支持调整 胃肠动力不全患者的误吸风险很高 2002年一项危重症患者胃动力药物的荟萃分析 包括18个临床随机对照研究 显示 胃肠动力药物 红霉素 氯普胺 可改善胃肠动力 促进胃排空和改善喂养耐受性 级证据 九 肠内营养支持调整 2009年ASPEN推荐 胃潴留 250ml时应用胃动力药物 500ml时暂停肠内营养 并对患者胃肠耐受性进行再评价神经系统疾病肠内营养患者多伴意识障碍和 或 吞咽障碍 误吸和吸入性肺炎的风险很高 故须根据专科情况确定处理方法 九 肠内营养支持调整 九 肠内营养支持调整 十 肠内营养支持输注停止 背景与证据 部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病 个月内恢复经口进食 故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养 卒中患者吞咽功能评价 洼田饮水试验I级 1次顺利眼下30ml水II级 2次以上咽下 不伴呛咳III级 1次咽下 伴呛咳IV级 2次以上咽下 伴呛咳V级 不能全部咽下 多次呛咳电视透视检查 videofluoroscopic 经鼻内镜检查 nasalendoscopy 神经系统疾病肠内营养支持适应症共识 中华神经科杂志2009 639 641 十 肠内营养支持输注停止 脑卒中患者营养筛查营养支持病例分享 学习目的 病例介绍病史 患者 女性 70岁主因突发左侧肢体无力3天 加重伴意识不清从心脏内科转入我科 一般查体 心率120次 分房颤律165 80mmHg双肺可闻及干湿啰音 腹软 肝脾肋下未及 专科查体 中度昏迷 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 光反射灵敏 双眼右侧凝视 左侧中枢性面瘫 左侧肢体肌力0级 左侧病理征阳性 NIHSS评分28分 GCS评分5分 既往 高血压 糖尿病史 风心病房颤 心力衰竭病史 病例介绍 病例介绍入院诊断 脑梗死 右侧大脑半球 心源性脑栓塞 风心病房颤糖尿病高血压3级 极高危 肺感染心力衰竭 问题1 为评价患者的营养状况还需要哪些信息 病例介绍营养状况 身体测量 体重65Kg 身高164cm近期饮食和体重变化 发病前饮食正常 近期体重无变化 吞咽障碍 发病后吞咽困难 每天仅能进食很少量流食 入量未平时的10 左右 病情加重出现意识障碍后未能进食也无鼻饲流质 仅静脉输液治疗 病例介绍实验室检查 血清钠 132mmol L血清钾 3 5mmol L葡萄糖 随机 21 7mmol L血清白蛋白 35g L血清前白蛋白 180mg L 问题2 患者是否应进行营养支持 如何判断 吞咽功能的评估 意识障碍及吞咽困难 洼田氏法 3级 是脑卒中患者存在营养不良的主要原因 注 洼田饮水试验 病人端坐 饮温水30ml 评估标准 能顺利将水咽下为1级 分两次咽下并不呛咳为2级 能一次咽下但有呛咳为3级 分两次咽下有呛咳为4级 频繁呛咳不能全部咽下为5级 3级以上为吞咽困难 营养风险筛查 NSR NutritionalRiskScreening 营养状况评分 0分 3分 3疾病严重程度评分 0 3分 2年龄评分 70岁以上为1分3项总评分 营养风险总评分 6 NRS 2002 营养状态评分标准 疾病严重程度评分 NRS 3分 结合临床 应制定营养支持计划此患者NRS 6分存在明显营养风险 营养筛查与营养支持 神经疾病营养支持共识 急性脑卒中伴吞咽障碍患者推荐期7天内尽早开始营养支持 A 问题3 患者可能存在营养相关问题A 病前存在的营养不足B 吞咽障碍和摄入不足C 高分解代谢 营养需求增加D 营养吸收或利用障碍 此卒中患者遇到的营养问题 病前可能存在营养不足吞咽障碍 尤其是双侧半球和脑干受损40 60 及意识障碍所致营养摄入减少营养需求增加 分解与合成代谢失衡 营养吸收或利用障碍其他 卒中后误吸所致吸入性肺炎 肺感染等 神经疾病营养代谢障碍原因 神经疾病营养障碍原因 REE 静息能量消耗 生成比正常 150 200 2 5mg kg min 糖异生 糖原分解 葡萄糖利用 应激状态下代谢变化特点 糖 蛋白质分解比正常 40 50 氨基酸糖原异生 肝氨基酸合成急性相蛋白 C反应蛋白等 内脏蛋白 白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 合成 氮产物 Cr 尿素 氨 净氮丢失20g 30g d 相当于蛋白质200g d 肌肉蛋白750g d 细胞因子作用 蛋白质合成 负氮平衡 细胞结构及功能受影响低蛋白血症体重 肌肉消耗 应激状态下代谢变化特点 蛋白质 廓清加速 氧化速度达正常的200 甘油和乳酸糖原异生 无氧酵解乳酸和酮体 乳酸血症 游离脂肪酸 代谢性酸中毒体重下降和消瘦 应激状态下代谢变化特点 脂肪 水钠潴留 免疫功能 应激状态下代谢变化特点 其他 问题4 选择何种营养支持方式 ENorPN 肠内营养的优势维持胃肠道的结构和功能减少毒素以及可能的细菌易位比肠外营养更加经济更少的并发症 Ifthegutworks useit 只要胃肠道有功能就应使用它 问题5 应选择何种肠内营养输注管道 适应症短期管饲胃动力基本正常误吸风险小禁忌症严重胃潴留误吸风险大 短期管饲营养途径 鼻胃管 营养途径选择 此脑卒中患者选择肠内营养 鼻胃管营养支持途径 问题6 应给予多少能量 营养素 推荐意见 轻症 GCS 12分或APACHE 16分 非卧床患者 25 35Kcal kg d 糖脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1 轻症卧床患者 20 25Kcal kg d 糖脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1 重症 GCS 12分或APACHE 16分 急性应激期患者 20 25kcal kg d 糖脂比 5 5 热氮比 100 1 能量计算 Harris Benedict公式 应激系数 活动系数男性66 47 13 75 体重 5 0 身高一6 76 年龄女性665 1 9 56 体重 1 85 身高一4 67 年龄经验公式 重症 GCS 12分或APACHE 16分 急性应激期患者 20 25kcal kg d 糖脂比 5 5 热氮比 100 1 D级推荐 该患者GCS 5分 处于急性应激期 每天需要热量约为25 65kcal 1625kcal 此患者每天需要的热量为 25kcal kg d 65kg 1625kcal热氮比 100 1氮的需求量每天为 16 25g蛋白质的需求量每天为 16 25 6 25 101 6g 问题7 选择何种肠内营养配方 原则 肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认此患者胃肠道功能基本正常 首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方此患者病情重合并糖尿病 血清前白蛋白降低 高血糖明显 选用整蛋白或糖尿病适用型配方 缓慢泵注 减轻低蛋白血症程度 平稳血糖 同时 此患者合并心力衰竭 应注意限制静脉液体入量 1250ml 能全力为整蛋白专用配方含酪蛋白 膳食纤维组合能量分布 1 0kcal ml 1500ml 1500kcal蛋白质含量为 30g 500ml 3 90g能全力1500ml 肠外静脉氨基酸 250ml 糖盐 750ml 基本符合此患者每天对能量和蛋白质的需求 热氮比接近100 1 问题8 营养支持过程中应该监测调整什么事项 入院24h内下胃管 进行肠内营养支持 床位 床头持续抬高 30 容量 从少到多 即首日500ml 3日内达到全量1500ml 速度 从慢到快 即首日肠内营养输注40 50ml h 次日80ml h 100ml h 约12h输注完毕 用营养输注泵控制输注速度持续喂养7天改间歇喂养 6次 4次 管道 每4小时用20 30ml温水冲洗管道一次 每次中断输注或给药前后用20 30ml温水冲洗管道 营养支持注意监测的事项 监测有无消化道症状 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 呕血 便血 每四小时一次 本患者在治疗期间 于营养支持第四天 120ml h 出现腹泻 24小时出现3次 经过调整速度 100ml h 得到缓解 监测鼻胃管深度 45 55cm 从鼻尖到耳垂 再从耳垂到剑突的距离 每4h一次 监测胃残留液 观察总量 颜色和性状 疑为消化道出血即刻送检 每4h一次 此患者胃残留液的监测 100ml 未出现消化道出血 记出入量 每天一次 入量2500ml 其中鼻饲1500ml 监测血清电解质和肾功能 三天一次 均在正常范围内 持续喂养 缓慢泵注 及间歇喂养期间密切监测血糖 营养支持注意监测的事项 如出现上消化道出血处理原则 1 临时加用质子泵抑制剂2 血性胃内容物 100ml时 继续全量全速或全量减速 20 50ml h 喂养 每天检测胃液隐血试验1次 直至