急性心衰本

急性心力衰竭,急性心力衰竭：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现急性新发或慢性心衰急性失代偿。分为：急性左心衰 急性右心衰 非心源性急性心衰,什么是急性心衰,心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重,急性心排血量骤降,肺循环压力升高,周围循环阻力增加,急性肺淤血肺水肿,组织器官水肿心源性休克,急性左心衰,急性弥漫性心肌损害：心梗、心肌炎急性机械性阻塞急起的心脏容量负荷加重：瓣膜穿孔、腱索断裂乳头肌断裂、心肌破裂。急起的压力负荷过重：高心病急起的心室舒张受限严重心律失常,常见病因,右心室心肌收缩力急性下降,右心室前后负荷急性加重,右心排血量急剧下降,体循环淤血,消化道症状劳累性呼吸困难,水肿、颈静脉征肝肿大、心脏三尖瓣关闭不全,急性右心衰,常见病因,急性右室心肌损害急性肺栓塞肺动脉高压肺源性心脏病心包积液,临床表现 急性肺水肿，根据病生理分期表现如下：1.细胞内水肿期:常有烦躁、失眠、不安、血压升高等。2.间质性肺水肿期:不同程度的呼吸困难及原有呼吸困难加重。阵发性夜间呼吸困难，呼吸频率浅快，面色苍白，脉速，颈静脉怒张，中心静脉压升高，肺部有哮鸣音，有时伴细湿性罗音。,急性左心衰临床表现,3.肺泡内水肿期 极度呼吸困难、频繁咳嗽、咯出泡沫痰为基本症状。呼吸浅快，频率达3040次分或以上，焦虑，紫绀，湿冷，大汗，端坐呼吸，咯大量白色或粉红色泡沫样痰，全肺湿性罗音，与哮鸣音并存。心音快而弱，可闻及舒张期奔马律，但常被罗音掩盖。 4.心源性休克期 血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，冷汗增多，紫绀明显，意识模糊等。肺部罗音可减少，但预后更差。 5.终末期 昏迷，严重心电及呼吸紊乱,死亡 。,急性左心衰临床表现,1.胸部X线检查 肺淤血：肺门血管扩张，阴影增大，密度加深，肺野模糊，血管纹理增粗。上叶肺静脉扩张而下叶变细间质性肺水肿： 血管周围水肿:肺门向外周肺血管影增重模糊 叶间隔或小叶间隔水肿增厚: 叶间稀疏的线状阴影变模糊 Kerley氏A线及B线,辅助检查,1.胸部X线检查 肺泡性肺水肿 密度均匀的致密阴影，大片云雾状，小片状，大结节状或小结节状及栗粒状等多种形态,大小不一。 可局限于肺底、外周、肺门或满布肺野，病灶边缘模糊不清。 位于肺门附近时，阴影呈蝶状，其间隐约可见增粗、增多、边缘模糊的血管轮廓。,辅助检查,2.心电图 改变无特异性，并非左心衰竭的直接征象。可表现有左室肥厚劳损，心动过速，各种房性或(和)室性心律失常，房室传导阻滞等。3.血气分析 Pa02常不同程度降低，急性肺水肿早期因过度换气可致PaC02降低，因组织缺氧产生无氧代谢致代谢性酸中毒，晚期因PaCO2升高可致混合性酸中毒。4.超声心动图 左室舒张末径增大，心室壁运动幅度极度减弱，左室射血分数明显降低及基础心脏病表现等。,辅助检查,5.血流动力学监测 肺毛细血管楔压(PCWP)增高，心脏指数(CI L/min.m2)下降。 PCWP18mmHg，CI正常时提示肺瘀血；PCWP为 2535，CI为2.22.5肺水肿；PCWP18mmHg，CI2.0心源性休克。 6.血浆脑型利钠肽(BNP) 对排除心衰有很高的阴性预测价值，阳性提示心衰。,辅助检查,1诊断要点 根据存在的可引起急性左心衰竭的心脏病基础、典型的临床表现、体征及X线、超声心动图、血流动力学监测等辅助检查即可作出诊断。 2鉴别诊断 支气管哮喘 胸部外伤(气胸、肋骨骨折、肺结核) 肺梗死 心源性休克应与其他原因所致休克鉴别,诊断、鉴别,处理原则1坐位，两腿下垂。建立静脉通道。2吸氧 高流量鼻导管给氧4-6Lmin，加除泡剂(50酒精加入湿化瓶中)，或面罩给氧。3吗啡 3mg静注或5-10mg皮下或肌注。必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次，老年人减量或肌注。,治 疗,4利尿 快速，速尿40-80mg静注，4h后重复一次。 5强心 洋地黄 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂西地兰0.4mg加人5的葡萄糖液20ml中静注(重症二尖瓣狭窄或大面积心肌梗死24小时内慎用或禁用，2小时后可再给一次，24小时不超过1.2mg)。,治 疗,6扩血管 硝酸甘油 硝普钠 酚妥拉明,治 疗,7.解除气道痉挛 氨茶碱0.25g加入510的葡萄糖液250ml中静滴利尿并缓解支气管痉挛。8.因大量快速输血输液所致在无快速利尿、扩血管治疗的情况下，可考虑静脉穿刺或切开放血(300-500m1)。9.四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。,治 疗,10.糖皮质激素 对伴通透性增加的肺水肿，应在病程早期足量使用。常用地塞米松510mg次或氢化可的松100200mg次，静脉注射或溶于510的葡